心房颤动伴心功能不全案例分析课件.pptx

;病史摘要;4个月前再次出现上述症状，于当地医院住院治疗 动态心电图检查：阵发性房速。 超声心动图检查：右心稍大、二尖瓣中度返流、三尖瓣重度返流，主动脉瓣中重度返流，肺动脉瓣轻度返流。 当地住院治疗诊断为“老年退行性瓣膜病，心律失常、短阵房速”，出院后未正规口服药物。;2天前无明显诱因再次出现阵发性心悸，伴喘憋，入我院门诊 既往史 高血压病病史6年，最高达160/90mmHg，未正规服用药物治疗。 无家族遗传病史。 否认食物及药物过敏史。;入院查体;入院查体;入院诊断： 1.老年退行性瓣膜病 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 阵发性心房颤动 心功能Ⅲ级（NYHA分级） 2、高血压病（2级，很高危） ;;治疗经过;治疗经过;治疗经过;治疗经过;治疗经过;治疗经过;治疗经过;治疗经过;治疗经过;治疗经过;出院带药;;Am J Cardiol. 2003; 91(suppl): 2;;慢性心衰的治疗目标和推荐药物;作用机制： 主要作用于亨利氏髓袢升支粗段, 通过抑制Na+ /K+ /2Cl- 载体系统, 使尿中Na+ 、Cl- 和水的排泄增加 遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量 用法用量： 通常从小剂量开始，如呋塞米每日20 mg，或托拉塞米每日10 mg，氢氯噻嗪每日25 mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0 kg。;不良反应 1．电解质丢失：引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生。 2．神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。 3．低血压和氮质血症;适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级） 应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.5～1.0kg为宜 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标;啰音消失 平卧入睡;本患者利尿剂的应用;HF-REF的药物治疗——地高辛;HF-REF的药物治疗——地高辛;HF-REF的药物治疗——地高辛;适应证（Ⅱa类，B级） 已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状 LVEF≤45% 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合 对心衰患者总死亡率影响为中性 应用方法 0.125?0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半 已应用不宜轻易停用 NYHAⅠ级不应用;本患者地高辛的应用;Page ? 34;HF-REF的药物治疗 ?受体阻断剂;交感神经系统激活贯穿心衰的发生发展全过程;; ?受体阻滞剂 ;适应证 所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用，除非有禁忌证或不能耐受。 (Ⅰ类，A级) 禁忌证 伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用 ;HF-REF的药物治疗 ?受体阻断剂;不良反应 低血压：一般出现于首剂或加量的24～48 h内 液体潴留和心衰恶化：用药期间如有心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂用量 心动过缓和房室阻滞：如心率低于55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应减量或停药 禁忌证 支气管痉挛性疾病 心动过缓（心率＜60次/分） Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已安装起搏器） ;本患者?受体阻断剂的应用;;Page ? 44;ACEI为慢性心衰治疗的基石，降低心衰患者病死率 可抑制RAAS，对循环和组织RAAS均有作用 可抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平 ARB能够提供类似的保护作用 阻断AT1受体 增加的Ang Ⅱ与AT2受体结合 激活激肽、NO系统及细胞凋亡等许多心脏保护作用 ;适应证 所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证 (Ⅰ类，A级)。 阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级） 不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ类，A级) ;应用方法 小剂量开始，逐步加至目标剂量 尽早应用 ;注意事项 不良反应 低血压、肾功能恶化、高血钾、偶见血管性水肿 禁用或慎用 严重肾功能衰竭 妊娠 既往喉头水肿 双侧肾动脉狭窄 左室流出道梗阻 高血钾;本患者ACEI/ARB的应用;醛固酮对心肌重构的不良影响独立和叠加于AngII的作用 长期应用ACEI/ARB，出现“醛固酮逃逸” 降低心衰患者的猝死率 适应证（从III/IV及扩大到II级心功能） 所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA Ⅱ-Ⅳ级) （I类，A级）。 AMI后、LVEF ≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。 ;应用方法 从小剂量开始，逐渐加量 螺内酯不推荐应用大剂量 螺内酯：初始10~20mg/d，目标剂量20mg/d 禁忌证 血钾5.0 mmol/L 肌酐2.