高尿酸血症与肾脏疾病课件.ppt

检查血尿酸值，需要空腹8小时以上，一般要求晚上12点后禁食，但可喝水。正常值，男性：149～416μmol／L；女性：89～387μmol／L。在肾功能减退、氯仿中毒、四氯化碳中毒、铅中毒、子痫、妊娠反应及食用富含核酸的食物等，均可引起血中尿酸含量增高。另外，饮水、利尿剂和药物应用等因素均可影响血尿酸水平。 血尿酸测定 纯尿酸性结石在X线下不显影，超声检查可见回声。痛风受累关节的特征性X线表现是软组织和骨质破坏。骨与关节的X线表现晚于临床症状，骨质破坏大约在起病10年以后才出现，当然进展特别快的患者例外。一般说来，X线检查如发现有骨质破坏，则说明病情已经较重。病变往往不可逆的。 影像学检查 在排除饮食、用药、脱水以及其他相关疾病后，如仍不明确高尿酸血症的原因，应进行基因背景检测。常见的原因有1）Lesch-Nyhan综合征，2）磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶活性增加； 3）次黄嘌呤－鸟嘌呤磷酸核糖转换酶（HGPRT）缺乏：4）葡萄糖6－磷酸酶缺乏；5）家族性青年高尿酸性肾病（FJHN）；6）常染色体显性髓质囊性肾病（ADMCKD）；7）糖原贮积症等。 基因异常及遗传病的检测 由急性血尿酸增高导致的肾病多有明显诱因，如肿瘤化疗后出现的急性肾功能衰竭，血尿酸通常会高于15 mg/dL （893 ?mol/L），而其他急性肾衰一般不高于12 mg/dL (714 ?mol/L)。 血尿酸增高的原因鉴别 慢性高尿酸血症一般临床症状不明显，首先要排除红细胞增多、牛皮癣、维生素B12缺乏、铅中毒、脱水状态等疾病。对于肾功能已经有减退的患者：血肌酐<=1.5mg/dL(132?mol/L),血尿酸>9mg/dL(536?mol/L)；血肌酐1.5～2.0mg/dL(132～176umol/L)，血尿酸>10mg/dL（595?mol/L）；晚期肾衰，血尿酸>12mg/dL(714?mol/L)。 急性 慢性 尿酸性肾病的临床和病理表现 痛风的临床表现 体征类似于急性感染，有肿胀，局部发热，红及明显触痛等。大趾的跖趾关节累及最常见(足痛风)，足弓、踝、膝、腕和肘关节等也是常见发病部位。随着病情的进展，如果不进行预防，将出现慢性关节症状，并发生永久性破坏性关节畸形。手、足可出现增大的痛风石并排出白垩样尿酸盐结晶碎块。 常见于儿童恶性血液病，由于肿瘤细胞坏死导致嘌呤分解急剧增加，尿液中尿酸浓度骤然增高过饱和，沉积在小管及汇集管中导致梗阻及急性肾衰。 急性高尿酸性肾病的病理改变 慢性高尿酸血症可导致尿酸晶体主要在远端集合管和肾间质沉积。 尿酸结晶周围炎细胞浸润及纤维物质包裹（痛风石），在皮髓交界及髓质深部沉积。伴有肾小球硬化，间质纤维化，动脉硬化。 慢性尿酸性肾病的病理表现 高尿酸血症的治疗 饮食治疗 多饮水：液体摄入>3L/d，每日尿量2000-3000ml 避免吃嘌呤含量高的食物，蛋白质不超过1.0g/(kg.d) 多吃新鲜菜类及水果和富含维生素的饮食 对超重者要控制总热量 避免饮用含酒精的饮料 药物治疗 碱化尿液 是防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解，将尿pH维持在6.5-6.89范围最为适宜。 避免使用利尿剂 对容量依赖型高血压患者，使用利尿剂治疗的同时，应严密监测肾功能及血尿酸水平的变化。 抑制尿酸合成药物 别嘌呤醇：次黄嘌呤的异构体，竞争性地与黄嘌呤氧化酶结合，抑制尿酸生成。对于饮食控制等常规治疗无效、结石复发或痛风患者，应该使用别嘌呤醇治疗。别嘌呤醇也可以使已形成的结石体积减小，因此当非梗阻性结石较大不能通过输尿管盆腔段时也可以使用。骨髓增生性疾病和淋巴系统恶性肿瘤在化疗时，使用别嘌呤醇可以阻止尿酸在各组织的广泛沉积。在用别嘌呤醇治疗尿酸生成极度过量的疾病时必须保证充分水化。 抑制尿酸合成药物 促尿酸排泄药物 这类药物可以促进尿酸从尿中排泄增加，从而减低血尿酸水平，在使用过程中一定要保持足够的尿量和使尿液碱化，防止尿酸结晶和结石形成。对于肿瘤使用细胞毒药物或组织大量溶解引起的急性高尿酸血症不宜应用足量的促尿酸排泄药物，以防止大量尿酸在肾脏由于过饱和析出结晶而导致急性肾衰。这些药物包括： ①丙磺舒（Probenecid，羧苯磺胺）：可抑制尿酸盐在近曲肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄而降低血中尿酸盐的浓度。②苯溴马隆（Benzbromarone）：属苯骈呋喃衍生物，为促尿酸排泄药，通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收。它不干扰嘌呤核苷酸代谢，适用于长期性治疗高尿酸血症及痛风病。通常病人都能适应，毒性作用轻微，对肝肾功能无明显影响。③磺吡酮（Sulfinpyrazone 硫氧唑酮）：竞争性抑制尿酸盐在近曲小管主动再吸收。排尿酸作用较丙磺舒强，副作用较丙磺舒小。④Benziodarone： 苯并菲啶生物碱类，也