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肾和内脏动脉病变的治疗 上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科 上海交通大学血管病诊治中心 陆信武 肾动脉狭窄性病变的治疗 影响肾动脉血流的病变（肾动脉狭窄）存在于6.8% 美国老人。其中动脉粥样硬化是最常见的原因。 肾动脉狭窄常导致高血压和肾功能受损。 肾动脉狭窄性病变重建的一般情况 1954年Freeman成功地进行第一例肾动脉重建术（开放性手术重建治疗高血压）。 但上世纪60年代经过严格的临床评价发现：肾动脉重建仅能使不超过一半的病人改善其高血压状况。 因无法预测谁能通过肾动脉重建获利，因此，一段时间对肾动脉重建产生悲观情形。 研究表明:肾动脉病变导致肾排泄功能减弱将影响病人生存，因此，肾动脉重建的另一作用是稳定或改善病人的肾功能。 肾动脉腔内重建的适应症 Schreiber and colleagues 研究表明:狭窄率大于60% 的RAS 患者有部分将出现肾功能受损. 一般认为:肾动脉PTA 及支架植入术适应于严重的高血压药物控制不良及由缺血性肾病引起的进展性肾功能受损. 目前还没有证据支持预防性肾动脉重建术(如应用腔内治疗手段治疗肾功能正常，血压正常或应用药物能够控制血压的肾动脉狭窄率大于60%的患者)。 肾动脉狭窄腔内治疗的特点 腔内治疗由动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄常位于肾动脉的起始部或主干，动脉粥样硬化导致的肾动脉分支狭窄较少见且也不适合腔内治疗。 对肾动脉严重狭窄性病变，一般应需预扩。 肾动脉狭窄的腔内治疗一般常用球扩支架，球扩支架常有较强的径向支撑力并能精确定位。自膨式支架常提供较好顺应性，但较少应用。 治疗肾动脉起始部病变,一般而言需使支架突入主动脉1-2毫米。 支架置入后造影提示仍残留狭窄可进行后扩。 肾动脉瘤的治疗 无症状性肾动脉瘤的主要治疗目的是防止动脉瘤破裂，传统认为：肾动脉瘤开放性修复术主要适用于瘤径大于2厘米者。 开放性修复方式：动脉瘤切除及肾动脉重建，肾切除等。 肾动脉瘤目前主要采用血管腔内技术进行治疗，最佳的结果是阻隔动脉瘤腔血流，但同时维持肾脏血流供应。 肾动脉瘤腔内治疗的主要方式是各种栓塞技术（弹簧圈、脱落球囊、液态栓塞剂等）. 内脏动脉瘤的治疗 内脏动脉瘤的人群发生率约为0.1%-2%。 内脏动脉瘤的分布：脾动脉瘤60%、肝动脉瘤20%、肠系膜上动脉瘤6%，腹腔干动脉瘤4%等。 内脏动脉瘤常与其它部位的动脉瘤合并存在。 内脏动脉瘤的治疗 开放性手术修复内脏动脉瘤创伤大、且较复杂。 内脏动脉瘤的修复指证：瘤径大于3cm。 内脏动脉瘤的腔内治疗 腔内修复已成为内脏动脉瘤治疗的主要方式。 内脏动脉瘤腔内治疗方式：覆膜支架、动脉瘤近远端动脉和瘤腔栓塞等。 覆膜支架治疗内脏动脉瘤关键在于非瘤动脉段锚定区的评估，栓塞治疗在于评估瘤颈的形态是否适合。 腔内治疗方式选择取决于瘤的位置和形态，囊状动脉瘤伴有窄瘤颈适合栓塞治疗，囊状动脉瘤伴有宽瘤颈适合支架协助的栓塞治疗等。 例1：女， 56岁。因上腹部不适5年，偶然在外院CT检查发现脾动脉瘤来院。无门脉高压病史；无腹部手术史；生育1子健存。 体检：腹平软，腹部无压痛，未触及腹部肿块，肝脾未触及。 化验检查：血小板58×109/L。 例2：女，66岁。入院前1月突然出现中上腹腹痛伴恶心呕吐，进行性加重，并出现休克，在外院输血和抗休克抢救后症状缓解。经CT检查提示脾动脉瘤、脾动脉瘤远端破裂转入我院。 体检：腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，无腹部搏动性肿块。 无门脉高压病史；无腹部手术史；生育2子健存。 CT检查诊断巨大脾动脉瘤。 临床资料：女，63岁 主诉：体检发现脾动脉瘤20天 体检：腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，移动性浊音（—），双下肢感觉、运动正常。 肠系膜上动脉夹层的处理 孤立性的肠系膜上动脉夹层较少见。 开放性动脉重建和腔内支架置入均可用于肠系膜上动脉夹层的治疗（稳定夹层破裂口）。 抗凝治疗是治疗肠系膜上动脉夹层的主要措施之一。 病史：男，58岁.主诉：脐周阵发性疼痛4天. 经抗凝等治疗后缓解但少量饮水后疼痛加重入院。 术后2周CT随访 * 弹簧圈栓塞后 术后1周CT随访 术前CT检查 术前CT检查 弹簧圈栓塞后：近端小脾动脉瘤 *