脊柱外科手术中脊髓监测课件.ppt

脊柱外科手术中脊髓监测 希望和努力 I S C M 术中脊髓监测 Intraoperative Spinal Cord Monitoring I S C M Spinal Cord Monitoring During Surgery S C M D S 术中脊髓监测的定义 在涉及神经系统的手术中监测神经系统完整性的手段，包括运动系统监测和感觉系统监测 了解手术即刻是否有神经伤害 创造及时措施以防止或减少功能损害的条件 ISCM概念 理想的ISCM必须对神经损害的发生及其产生的继发性损伤具有敏感性、可靠性和特异性 ISCM可分为行为学、生理学和电生理学三大类 监测手段必须在最小的损伤的前提下，进行手术中的重复测定 最常用ISCM手段 Sagnara唤醒试验 阵挛试验 体感诱发电位 （Somatosensory Evoked Potentials，SEP） 运动诱发电位 （Motor Evoked Potentials，MEP）， Stagnara唤醒试验由来 Vauze11e(1973) 首先报告 检查整个运动系统的功能，包括上运动神经元、下运动神经元和周围肌肉功能 不能检查感觉系统 Stagnara唤醒试验操作 术前须对患者进行测试指导 术中撤去麻醉剂和肌松剂，将患者唤醒至能够对外来的指令作出应答 首先要求患者活动上肢，确定患者是否有足够的清醒 然后观察患者是否能依据指令活动下肢 Stagnara唤醒试验的可靠性 结果非常可靠 但清醒程度会对可靠性产生影响 使用短效麻醉剂（一氧化氮、异丙酚）或可逆性的麻醉剂（类阿片类，苯二氮卓类）可减少对清醒程度的影响。 Stagnara唤醒试验的准确性 对判断总体运动功能有 100％的准确性 为ISCM的金标准 但若患者不具备回答指令的能力，此测试的准确性就会显著下降 如果患者的上肢和下肢都不能活动，最可能还处在麻醉状态，也可能有严重的颈髓或脑损伤。Nielsen建议此时命令患者活动面肌（如睁眼）以除外颈髓或脑损伤，再作唤醒试验确定上下肢功能 Stagnara唤醒试验存在的问题 它测试的是总的运动功能，不能指示特定的肌肉群或神经根的功能 只能测试运动功能而不能测试感觉功能 测试前需15一30min逆转麻醉，测试约需15～20min，重复试验较困难，花费时间 可能会对患者造成伤害，由于麻醉过浅或活动动作过大，可能会脱管或从床上摔下 如患者的某些能力受限（如精神障碍、耳聋、语言功能不良），测试成为不可能 测试只进行一次，不重复，敏感性降低 阵挛试验概说 神经系统正常者，中枢抑制作用使阵挛不能引发 由于麻醉减轻了皮层抑制，所以刚从全身麻醉中苏醒的正常患者可引出阵挛反射 如患者在术中遭受脊髓损伤，就会经历一段时间的脊髓休克。在这一段时间内为迟缓性瘫痪，在从麻醉中复苏的这段时间内不能引出阵挛 阵挛试验概说可靠性 可靠性较差 理论上在麻醉逆转期内任何时间都能进行检查，但并不是总能引出反射 如阵挛反射可引出，则可能说明所测定的中枢和周围神经结构在功能上未受损害 如不能引出阵挛反射，则并不一定说明脊髓受到了损害，因为阵挛反射消失既可能是脊髓损害也可能是麻醉太浅不足以产生皮层抑制 可引出阵挛反射的时间窗很窄，影响可靠性 体感诱发电位（SEP）由来 Tamaki、Nash和Brown 第一个用于脊髓功能监测的电生理检查 沈慧勇、张承敏(1999)首先国内报告用于脊柱侧凸矫形术 体感诱发电位（SEP） 通过刺激周围混合神经，在手术区上方和下方记录下SEP反应 术中重复记录数据，将其波幅和潜伏期与基线值 (baseline value)相比较，判断感觉通道功能是否受损 SEP的操作较为容易，且可连续监测，但需配备专门的操作人员和设备? 体感诱发电位（SEP）合理性 手术引起的运动功能损害是手术者首要考虑的问题，而 SEP只是检查感觉通道功能的方法 解剖上感觉通道和运动通道较为接近，利用感觉通路的反应来检查运动通道也有一定的合理性。在机械性损伤时，运动功能的损