迟发性硬膜外血肿1例报告课件.pptVIP

迟发性硬膜外血肿1例报告 无锡市第二人民医院麻醉科 王冬青 病例： 患者，女，74岁，体重47kg。因右膝关节疼痛，肿胀，活动受限2年余入院，术前诊断为右膝关节骨性关节炎。术前检查：血压（BP）130∕86mmHg，心率(HR)74次/min；胸片、心电图均正常，血红蛋白126g/L,血小板256.8－９／L，凝血过筛试验、肝、肾功能、电解质均正常。 于2008年4月15日在硬膜外麻醉下行右膝关节置换术。 麻醉经过： 上午8：30入手术室，经L3-4间隙直入法穿刺，一次进针顺利，黄韧带突破感明显，气泡试验无压缩，头向置管3.5cm，穿刺和置管均未见出血及易感现象。 8：45注入2％利多卡因3ml，5分钟后出现节段性阻滞平面，分两次追加1％利多卡因和0.375%左旋布比卡因混合液共6 ml，测麻醉阻滞平面在T10－S。此后每小时追加混合液3 ml。 术中辅用咪达唑仑1mg、芬太尼0.05mg静脉注射。 术中补液：乳酸林格氏液1000 ml，佳乐施500 ml；维持BP100－120∕65－70mmHg。 9：15手术开始，切皮前，使用气压止血带，效果良好，术中伤口无失血，血压、心律维持平稳，手术时间105分钟，麻醉时间为135分钟，经过顺利，术后立即拔除硬膜外导管。 术后采用芬太尼静脉自控镇痛。上午11：15患者送回病房。 术后随访及病情： 为预防深静脉血栓，术后医嘱：用低分子肝素钠0.4ml（皮下注射），华法令2.5mg口服（护士执行时间为当日下午19时，距拔除硬膜外导管有8小时）。 当日下午15麻醉医师到病房访视病人，麻醉作用完全消失，下肢感觉、运动均正常，血压平稳，伤口引流量约25ml。晚上20：30分，再次访视，一切均正常。 次日早上7：30分麻醉医师第3次看病人，患者及家属告知，从晚12点左右开始，两下肢麻木，左足趾不能活动，且逐渐加重，已完全不能运动，痛感消失 。 查体：患者生命体征平稳，左股四头肌及右足肌力为0级，右足趾背伸肌力为0级，趾屈肌力3级，左下肢膝关节以下感觉消失，右膝关节以下感觉减退。 诊断及处理： 考虑硬膜外腔血肿可能，立即行腰部CT检查，复查凝血过筛试验，并做好手术准备。 CT报告：①腰椎退行性变，T12－L1骨性椎管狭窄， ②L3－5椎管内积气。 复查：凝血酶原时间15.90秒↑、PT标准化比值1.32INR、凝血酶原活性度68.00%↓、APTT40秒、纤维蛋白原浓度3.21/L、凝血酶时间15.80秒、凝血酶比值0.88↓。 初步诊断为：硬膜外血肿（椎管积气？）。 在与患者家属认真沟通同意后，决定立即手术，上午9：30在全身麻醉下行椎管切开血肿清除术。术中见：L2椎管下缘至L5锥体上缘椎管内硬膜外腔有一长条血块（约6×0.3×0.5cm2），其中L3－4处血凝块较大，椎管狭窄，关节突肥大，黄韧带肥厚。手术行左侧半椎板切除减压。 术后治疗： 手术当天下午查体：双下肢感觉平面下移，双小腿前面感觉存在，双足部感觉仍消失，双足趾能跟屈活动。 治疗：用地塞米松10mg ，iv qd、 20%甘露醇125ml，iv，q12h、 弥可保3mg，iv，qd、 神经生长因子粉针9000AU，iv； 单次使用甲基强的松龙500mg，iv。 恢复情况： 17日查体：右足趾屈活动好，背伸不明显，右小腿轻度胀痛，左足底及右足底均有闪电样疼痛。 此后坚持每天按摩、功能锻炼，下肢感觉和运动逐渐恢复。 5月2日查体：患者自解小便（此前持续保留导尿管），双下肢感觉存在，左股四头肌力3级，右股四头肌力2级，右侧屈髋肌力3级，双足下垂，不能背伸，趾屈肌力3级，双下肢仍有痛觉过敏。患者要求出院，回家功能锻炼。 6月15日患者来门诊复查：用拐杖能够站立，双足背伸肌力3级，仍有轻度疼痛过敏，X光片示：第5腰椎滑脱。 8月19日复诊：患者在搀扶下可行走，但因腰背疼痛，主要是坐在轮椅上。 讨 论： 本例患者没有硬膜外禁忌征,麻醉操作规范,效果好,术后随访多次,发现血肿后及时处理,恢复比较好。但对于患者、麻醉医师、麻醉科和医院，都是不愿意接受的。 这个病例的发生对我及科室的同事的确敲了警钟，以前总认为自己不会发生，但实际上随时都可能发生，就看谁的运气好。