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直肠癌放射治疗的价值 朱小东 广西壮族自治区肿瘤医院放疗科广西医科大学附属肿瘤医院放疗科 广西放射治疗质量控制中心 2009年11月 南宁 直肠癌的主要治疗方法 手术：首选治疗方法 化疗 放射治疗? 直肠癌术后生存率 直肠癌根治术后局部复发率 51组大的研究报道 10000例可切除直肠癌 10%的病人做TME手术 无辅助性放疗或化疗 直肠癌根治术后局部复发率 总的局部复发率为18.5%, Dukes C的局部复发率为28.6% T1-2N0M0: 10% T3-4N0M0, T1N1M0: 15-30% T3-4N1-2M0: 40-50% 直肠癌放射治疗的目的 减少局部复发率、提高局控率，进而提高病人生存率。 增加保肛的机会和保持肛门功能，改善病人的生活质量。 直肠癌放射治疗的方式 术前放疗/放化疗 术后放疗/放化疗 单纯放疗：根治性、姑息性 术前放疗的方法 欧洲 5Gy/次，25Gy 休息一周手术 美国 1.8-2Gy/次，45-50Gy,休息4周手术 preoperative radiotherapy VS surgery alone Rates of Local Recurrence Overall Survival preoperative radiotherapy VS surgery alone Overall Survival Local Recurrence 术前放疗与单纯手术比较的Meta分析 （JAMA，2000） 14个随机对照研究，共6426例可切除直肠癌患者。 分为单纯手术与术前放疗二组。 术前放疗显著降低了局部复发率及提高了5年总生存率。 术前放疗增加了术后感染（21%vs15%）和其他并发症（21%vs18%）。 术前放疗剂量＞30Gy者并发症增加。 术前放疗与单纯手术比较的Meta分析(Lancet 2001 358 1291-1304) 6350例14个随机对照研究 手术切除时淋巴结阳性率显著降低：术前放疗组32%，单纯手术组38% 5年复发绝对危险率明显减少：术前放疗组46%，单纯手术组53% 5年局部复发率显著降低：术前放疗组13%，单纯手术组22% 死亡患者中因直肠癌本身致死的患者明显降低：术前放疗组45%，单纯手术组50% 5年总生存率相似：术前放疗组64%，单纯手术组65% 术前放疗与手术间隔时间（Lyon R90-01 ） 病理证实为直肠腺癌 可切除：T2-3N0-3M0 括约肌保留手术或腹会阴联合切除术 距肛门距离中位值5.7 cm, 从1-11 cm. 1991年至1995年 术前放疗与手术间隔时间 术前放疗与手术间隔时间 两组生存率 术前放疗剂量对保肛手术率影响的研究 （Lyon R96-02 ） 该研究随机分为2组，1组为术前39Gy/13F,2组为39Gy/13F后直肠腔内近距离补量85Gy，1996年至2001年共88例内镜诊断为II/III期的可切除直肠癌。肿瘤下端不超过肛缘6cm，未超过肠周2/3。外放疗组43例，外放疗加近距离补量45例。联合近距离组保肛手术率为76%，对照组为44%( P=0.004）。联合近距离组肿瘤缩小及标本无瘤率亦好于对照组，可增加保肛手术机率，P值分别为0.030、0.027。而术后合并症、2年局部复发率及生存率无差别。 TME与术前放疗TME局部复发对比 术前放疗和TME 即使施行全直肠系膜切除术（TME），术前放疗也是必须的 术前同步放化疗与术前单纯放疗的比较 术前同步放化疗与术前单纯放疗的毒性比较 不可手术切除局部晚期直肠癌术前同步放化疗 不可手术切除局部晚期直肠癌定义为：直肠超声或肠镜认为不可手术切除、CT或MRI显示病变侵及骶骨/盆壁/膀胱或前列腺、既往未做过放疗的局部复发病人，无远处转移，年龄≤75岁，血常规和肝肾功能基本正常。 随机分成两组：98例接受术前放化疗，109例接受术前放疗，两组病人均接受术后化疗。术前放化疗和术前放疗组分别有11例（11%）和21例（19%）不能手术切除。两组病理CR率分别为16%和7%（p=0.04），R0切除率分别为84%和68%（p=0.009），R0＋R1切除率分别为87%和81%（p=0.03）。5年无进展生存率分别为63%和44%（p=0.003），5年癌症相关生存率分别为72%和55%（p=0.03），5年总生存率分别为66%和53%（p=0.09）。 术前放化疗与术前放疗比较小结 增加了急性毒副反应 显著降低病理分期 提高了病理完全缓解率和局部控制率 降低了局部复发率 提高了5年无进展生存率及癌症相关生存率 未改变保肛率 未改变5年生存率 术后放疗与单纯手术的随机研究 术后放疗与单纯手术对比的Meta分析 8个