河南省建设工程安全措施审查备案表.doc

编号： 市（县）建安字（201 ）第 号 河南省建设工程安全施工措施 审 查 备 案 表 工程名称： 工程地址： 建设单位（盖章）： 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章）： 河南省住房和城乡建设厅监制 二〇一 年 月 日 填表说明 1、本表由建设单位组织有关参建单位填写，各单位应对所填写的内容的真实性负责并加盖公章。 2、监理、施工等单位相关工作岗位应由注册执业资格人员担任的，必须如实填写从业人员注册执业资格证号。 3、本表是依据《房屋建筑和市政基础设施工程质量管理规定》（住建部令第5号）及《河南省住房和城乡建设厅关于印发河南省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理实施办法的通知》（豫建[2012]53号）相关要求制定。 4、本表中相关人员签名必须由本人亲笔签字，由工程质量监督抽查的重要依据。 5、本表一式二份，质监站和建设单位各存一份。 基本情况 工程名称 工程地址 结构 层数 建筑面积（规模） 造价 开工时间 竣工时间 建设单位 项目负责人 电话 勘察单位 资质等级 单位负责人 电话 设计单位 资质等级 单位负责人 电话 监理单位 资质等级 总监理工程师 电话 施工单位 资质等级 项目经理 电话 安全生产许可证证号 备 注 二、安全施工措施有关情况 项 目 审查或落实情况 施工组织设计（方案） 危险性较大的分部分项工程专项施工方案 施工现场的总平面布置图和安全标志布置图 施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志 预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒 文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕 临时设施规划方案和已搭建的情况 施工现场安全防护设施搭设（设置）计划 施工进度计划 安全措施费用计划及落实证明 办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明 施工单位企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书 项目入场人员安全培训情况（含分包队伍） 施工现场安全生产事故应急救援预案 三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单 序 号 姓名 性别 年龄 岗位 资 格 证 号 考 核 证 号 电话 四、工程监理单位人员名单 序号 姓 名 性 别 年龄 职 务 资 格 证 号 电 话 五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 职务 电话 六、施工单位特种作业人员名单 序 号 姓名 性别 年龄 工 种 资 格 证 号 发 证 日 期 七、起重机械设备及施工机具一览表 序 号 设 备 名 称 规 格 型 号 台数 生产 厂家 生产许可证号 产品合格证 号 检测 报告 安全状况 建设单位 意见（盖章） 项目负责人签字： 年 月 日 监理单位 意见（盖章） 总监理工程师签字： 年 月 日 施工企业 意见（盖章） 企业法人签字： 年 月 日 住建局安全监管部门（机构）审查 意见（盖章） 签字： 年 月 日 工程质量终身责任承诺书 本人承诺在该工程建设中，严格按照现行有关法律、法规、标准、规范要求，增强质量意识，规范质量行为，认真落实质量责任，在工程设计使用年限内自觉承担相应的质量终身责任。 工程名称