肺炎和肺脓肿医学课件..ppt

X线表现 根据肺脓肿的类型、病期、支气管引流是否通畅及有无并发症X线表现不同 早期表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状 浓密阴影，分布在一个或数个肺段 肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现 圆形透亮区及气液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。脓 腔内壁光整或略有不规则 X线表现 根据肺脓肿的类型、病期、支气管引流是否通畅及有无并发症X线表现不同 经脓液引流和抗菌药物治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收，逐 渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影 X线表现 慢性肺脓肿：脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增生、邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。合并脓胸时，患侧胸部呈大片浓密阴影。伴气胸可见气液平面 X线表现 血源性肺脓肿：病灶分布在一侧或两侧，呈散在局限炎症，或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和气液平。短期内阴影变化大，发展迅速，炎症吸收后，也可能有局灶性纤维化或小气囊后遗阴影 CT能更准确定位及区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸，发现体积较小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊 纤维支气管镜检查 有助于明确病因和病原学诊断，也可用于治疗。有气道内异物，可取出异物使气道引流通畅。疑为肿瘤阻塞，则可取病理标本。可取痰液标本行细菌培养。可经纤维支气管镜插入导管，尽量接近或进入脓腔，吸引脓液、冲洗支气管及注入抗菌药物，以提高疗效与缩短病程 治 疗 抗生素治疗 脓液引流 一般治疗 外科治疗 治 疗 （一）抗菌药物治疗 疗程6～8周，或直至X线胸片脓腔和炎症消失，仅有少 量的残留纤维化 吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，大多对青霉素敏感，仅脆弱类杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感 治 疗 （一）抗菌药物治疗 疗程6～8周，或直至X线胸片脓腔和炎症消失，仅有少 量的残留纤维化 血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。如为MRSA感染，选用万古霉素或替考拉宁。阿米巴原虫感染，用甲硝唑治疗。革兰阴性杆菌，可选用第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类，可联用氨基糖苷类抗菌药物 治 疗 （二）脓液引流 是提高疗效的有效措施。痰液稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、祛痰药或支气管舒张剂以利于痰液引流。身体状况较好者可采取体位引流排痰，引流的体位应使脓肿处于最高位，每日2～3次，每次10～15分钟。经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。血源性肺脓肿要及时处理原发病灶 治 疗 （三）一般治疗 急性期中毒症状明显者应卧床休息，支持疗法，供给足够热量和维生素、必需氨基酸等，注意补充水分，维持电解质平衡，必要时吸氧。对症治疗包括解热、祛痰等 治 疗 （四）外科治疗 外科手术治疗适应证为：①肺脓肿病程超过3个月，经内科 治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者。 ②大咯血经内科治疗无效或危及生命者。③伴有支气管胸膜 瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者。④支气管阻塞限 制了气道引流，如肺癌 对病情重不能耐受手术者，可经胸壁插入导管到脓腔进行引 流。术前应评价患者一般情况和肺功能 第四节 革兰氏阴性杆菌肺炎 内容提要 概述 病理 临床表现 辅助检查 治疗 概 述 革兰氏阴性杆菌肺炎是由克雷伯杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌或绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）等革兰氏阴性杆菌感染所致的肺炎，多数为继发性肺炎，是HAP的主要原因，多见于年老体弱或原有慢性支气管-肺疾患者，主要感染途径为口腔吸入。近年来耐药菌株不断增加，已成为HAP防治中的难点 病 理 主要病理改变为肺叶实变或支气管肺炎的融合性实变，引起组织坏死甚至多发性空洞，大多见于肺下叶，约半数以上为两侧性。肺炎常累及胸膜，引起胸腔积液，甚至脓胸 临床表现 症状：多见于老年人、原有慢性疾病等患者，病情较重。一般起病急骤，寒战、高热，严重者伴有周围循环衰竭、肺水肿和呼吸衰竭。呼吸道症状：胸痛，咳嗽，多有咳痰，痰多黏稠，不易咳出（克雷伯杆菌肺炎多为砖红色胶冻样痰，铜绿假单胞菌肺炎多咳黄绿色脓痰，少数为翠绿色脓痰） 体征：多呈急性重病容，部分患者血压下降，肺部可有实变体征或呼吸音减低和湿啰音 辅助检查 血常规：白细胞计数可增高、正常或减低，但中性粒细胞 比例增高伴核左移 病原学检查：痰涂片、痰和血培养找到致病菌 胸部X线检查：绿脓杆菌肺炎病变多呈两侧中、下肺野散 在结节阴影。典型的肺炎杆菌大叶性实变多发生在右上叶， 实变区密度较高，易形成不规则的透光区，叶间隙下坠， 少数呈支气管肺段分布。肠道革兰氏阴性杆菌肺炎，常呈 小叶分布。病变波及胸膜可出现胸腔积液或液气胸 诊断要点 患者多为有基础的慢性疾病、年老体弱