肝衰竭并发症与多脏器功能不全课件.ppt

MICU 呼吸道隔离负压病房 肝衰竭的生理紊乱 迅速进展的肝性脑病 氨中毒与假性神经递质学说 黄疸 TBil≥171 ?mol/L, 或上升≥ 17.1 ?mol/L·d 直观背后的其他蛋白结合毒素？ 低凝血症 PTA﹤40%, 或 INR≥1.5 凝血因子合成严重障碍 FFP 治疗建议 血浆凝血酶原时间 (PT) 反映凝血因子 I, II, V, VII, X 的活性 II 因子半衰期 50-80 h V 因子半衰期 12-24 h， VII 因子半衰期 2-6 h X 因子半衰期为 24-60 h 没有必要预防性补给 INR 7/ PTA 17% 发生自发性出血, 或进行侵入性操作前 Indications for Therapeutic Apheresis – ASFA 2010 AAN 神经系统疾病血浆置换指南 A 级 血浆置换已确认有效并可在临床应用: 重度急性炎性脱髓鞘性多发性神经病 (AIDP) 和吉兰-巴雷综合症 (GBS) 治疗及慢性炎性脱髓鞘多发性神经病的短期治疗 血浆置换无效且不应使用: 慢性或继发性近战型多发性硬化 (MS) B 级 血浆置换可能有效并可考虑应用: 轻度 AIDP 和 GBS; IgA, IgG 丙种球蛋白相关神经病治疗及激素抵抗型复发型 MS 急性加重期的二线治疗 血浆置换可能无效且不应考虑使用: IgM 丙种球蛋白病相关神经病 C 级 血浆置换可能有效并可考虑应用: 急性暴发性脱髓鞘性中枢神经系统疾病 U 级 能否应用血浆置换尚无定论: 重症肌无力 (MG); 链球菌感染相关儿童自身免疫神经精神疾病和西德纳姆舞蹈病 PE 的其他适应症 欧美 PE 报道荟萃 Japan PE 开展情况 医疗保险规定的主要适应证 仅限于 ALF 和手术后肝衰竭的治疗 ?II°肝昏迷, PTA?40%, 及 TBil?5 mg/dl 且进行性增高 临床有效率 90’s, ALF 或 FHF 的存活率约为 21%-60%, 有效者常集中于药物性 FHF 1993 年日本血液净化学会统计 FHF 为 46.0%, 术后肝衰竭为 56.4% 我国重型肝炎 PE 的治愈好转率 PE 疗效分析 2001 年 PE 治疗分层研究 15 例急重或亚重肝半年存活率为 86.7% 220 例慢重肝, 出院存活率为 43.2% 江苏省 PE 治疗对照资料 重肝晚期存活率与对照组无显著性差异 中期存活率随并发症增多呈急剧下降趋势 HRS 对病死率的影响较大 合并 AKI 脑水肿的 CBP 2005 AASLD HRS 需要透析支持时, 推荐使用连续的而不是间歇的方式 颅内高压, 脑水肿 ALF 颅内压增高者不能使用 IHD, 有脑水肿风险者应使用 CRRT IHD 使 MAP 显著降低而影响 CPP 血浆置换的缺陷 清除的局限性 分布容积广, 生成速率快, 弥散性强 NH4, Cr 的清除; 水电解质平衡调节 枸橼酸血症 高钠血症, 低钙血症及代谢性碱中毒 严重抑制 AKBR, 影响肝细胞再生 透析失衡综合征 诱发/加剧间质水肿, 脑水肿, 肺水肿 人工肝血浆置换治疗的局限 尚无充足的循证医学证据支持 血浆治疗固有的缺陷 经血传播疾病的风险, 过敏等不良反应 单一治疗模式的限制 不能全面清除肝衰竭毒素 血流动力学不稳定, 非等渗性治疗 不利于肝细胞再生 枸橼酸血症, 促肝细胞生长因子被清除 血浆来源短缺 PDF 治疗所致大分子免疫物质蓄积的后果难以评价 肝衰竭血流动力学障碍 Hyperdynamic Circulation Increase in CO, Maintain normal SV 高动力循环状态, SVR 降低和 CO 增加 伴有更严重的代谢紊乱和凝血功能障碍 异乎寻常的血流动力学演变导致极差的预后 Relative hypovolaemia Inadequate resuscitation 血容量不足, 脓毒症样 (sepsis-like) 综合症 外周血管衰竭可能是主要因素 白蛋白维持血流动力学稳定 扩容效果优于人工胶体 内源性 NO – 最强的血管扩张因子以亚硝基形式与白蛋白结合 血浆灌流白蛋白保护性预充 白蛋白的生化特征 白蛋白结合物质 细胞因子膜蛋白受体 分子吸附再循环系统(MARS) Molecular Adsorbent Recirculating System 专门为治疗肝衰竭设计的新型人工肝系统 单次白蛋白通过法 (SPAD) 2002 年, Peszyznski P 等 闭路循环体外试验 SPAD vs MARS 白蛋白结合常数与结合的位点有关 AD 对物质清除率与结合常数有关 BIL BA 增加白蛋白浓度或流速可改善清除效率 AD (2%-10%) 费用昂贵 MARS