社会处高风险家庭表.DOCVIP

請傳新竹縣政府社會處 電話:03-5518101-3151 傳真:03-5557479 高風險信箱:home_safe@hchg.gov.tw 楊社工 高風險家庭評估表 發現時間： 年 月 日 1、 主要照顧者基本資料 姓名： 身分證字號： 出生年月日： 職業： 聯絡電話： 與案主關係： ※聯絡地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路 段 巷 弄 號 之 樓 2、 案家未成年子女 基本資料 未滿6-12歲兒童 人 12-未滿18歲少年 人 姓名︰ 生日︰ 年 月 日 性別︰ 學校︰ 姓名︰ 生日︰ 年 月 日 性別︰ 學校︰ 姓名︰ 生日︰ 年 月 日 性別︰ 學校︰ 法定代理人姓名： □外配家庭???籍 □原住民 族 □單親家庭 3、 高風險家庭評估內容 □有□無 一、家庭成員關係紊亂或家庭衝突：如家中成人時常劇烈爭吵、無婚姻關係帶年幼子女與人同居、頻換同居人，或同居人有從事特種行業、藥酒癮、精神疾病、犯罪前科等，以致影響兒少受照顧及身心正常發展。 □有□無 二、家中兒童少年父母或主要照顧者從事特種行業或罹患精神疾病、酒癮藥癮並未就 醫或未持續就醫，以致影響兒少受照顧及身心正常發展。 □有□無 三、家中成員曾有自殺傾向或自殺紀錄者，以致影響兒少受照顧及身心正常發展。 □有□無 四、因貧困、單親、隔代教養或其他不利因素，以致影響兒少受照顧及身心正常發展。 □有□無 五、非自願性失業或重複失業者：負擔家計者遭裁員、資遣、強迫退休等，以致影響兒少受照顧及身心正常發展。 □有□無 六、負擔家計者死亡、出走、重病、入獄服刑等，以致影響兒少受照顧及身心正常發展。 □有□無 七、其他??????????????????，以致影響兒少受照顧及身心正常發 展。 4、 已獲得資源協助內容 □有□無 一、本通報單位已提供服務，說明：?????。 □有□無 二、已接受政府社會福利資源或服務：□低收入戶□中低兒少生活扶助□弱勢兒少緊急 生活扶助□身心障礙生活扶助□急難救助□其他，說明：?????。 □有□無 三、已接受民間社會福利資源或服務，說明：?????。 □有□無 四、有親屬朋友支持，並獲得協助，說明：?????。 □ 五、不知道。 □有□無 六、已有社工人員介入，單位：?????。 5、 案情簡述請務必填寫 案情 說明 (案家狀況、兒少未受適當照顧之情形、個案行為與心理表現…等) 初步需求，請勾選 1.□生活扶助2.□醫療資源3.□親職教育4.□法律諮詢5.□情緒支持 6.□家務指導7.□工作就業8.□社會支持9.□其他 6、 說明 本表提供就業服務中心個案管理員、員警、村里長、村里幹事、公衛護士、基層小兒科、心理衛生醫事人員、教育人員等，於執行工作時，依本表評估內容，發現其中一項者，通知社政單位提供關懷性服務，藉以預防兒童少年受虐及家庭暴力事件發生。 如發現疑似兒童虐待、家庭暴力及性侵害個案，應逕行以113 婦幼保護專線通報，循兒童保護及家庭暴力個案處遇流程辦理，請勿重複通報高風險家庭關懷預防系統；中輟生個案請通報中輟生通報及復學系統03-5518101-2817；自殺傾向(須明顯)及自殺個案並請同時通報當地衛生所(局)03-6567138。 社政單位接獲轉介時，針對評估人身分將予以保密。感恩您熱心的通報，期待在您我共同努力下，讓我們的社會充滿更多溫暖與愛的循環。 ※轉介來源 【必填】，以利案件處理： 單位名稱︰ 通報人： 職稱： 聯絡電話： 傳真電話： □需要回傳轉介案件回覆單，勾選此選項者，本處將於審查後再予回報貴單位。 □不需要回覆 ※提醒您~請務必於通報後，來電本處確認完成通報。 通報傳真日期： 年 月 日 第2頁共2頁新竹縣政府社會處2006/11/01制表 2009/11/17再修訂 2 最後修訂日期2009/11/17 第1頁共2頁