06-1乙类大型医用设备申表及示范文本.docVIP

广西壮族自治区卫生厅 乙类大型医用设备配置 申 请 表 设备名称 医疗机构名称 所在市(地级市) 填报日期 广西壮族自治区卫生厅制 填 表 说 明 1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。 2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。 3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。 4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。 5.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。 6.本表一式二份，由医疗机构、省级卫生行政部门各存一份。申报时不需装订，只需用反尾夹夹好。  一、基本情况 医疗机构全称 法定代表人姓名 联 系 人 医疗机构等级 联系电话 详 细 地 址 编制床位数 卫生技术人员数 日均门急诊人次 年手术人次 二、申请配置设备情况 设备名称 (包括英文) 主要性能和用途 (可另附页) 主要辅助设备 名称及数量 资金来源 三、操作人员资质情况 姓名 性别 教育程度 职称 执业范围 医师执业证书 编号 四、可行性研究报告(另附)  五、医疗机构签章 　 负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 六、市(地级市)卫生行政部门意见 负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 七、自治区卫生厅审批意见 　 　负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 广西壮族自治区卫生厅 乙类大型医用设备更新 申 请 表 设备名称 医疗机构名称 所在市(地级市) 填报日期 广西壮族自治区卫生厅制 填 表 说 明 1.凡申请更新乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。 2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。 3.“配置许可证号”指由自治区卫生厅颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。同时，将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。 4.“出厂时间”指具体生产时间。 5.“配置时间”指设备具体到货时间。 6.“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次、年均开机天数和故障天数等情况。 7.“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。 8.“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。 9.本表一式二份。医疗机构、省级卫生行政部门各存一份。申报时不需装订，只需用反尾夹夹好。  一、基本情况 医疗机构全称 法定代表人姓名 联 系 人 医疗机构等级 联系电话 详细地址 编制床位数 卫生技术人员数 日均门急诊人次 年手术人次 二、更新设备情况 设备全称 设备型号 配置许可证号 出厂时间 配置时间 使用情况(包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数等) 更新理由(可另附加页说明) 对拟更新设备的处理意见 拟新装备设备型号及有关情况 三、医疗机构签章 负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　　　 年 月 日  四、市(地级市)卫生行政部门意见 负责人签名 单位公章 年 月 日 五、自治区卫生厅审批意见 　　　负责人签名 单位公章 　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 乙类大型医用设备配置可行性研究报告撰写提纲 一、申请配置的必要性和依据 (一)医疗机构基本情况分析(包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等) (二)当地医疗服务需求分析(包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、预测社会、经济效益情