2018年三基——妊娠者腹痛.pptxVIP

妊娠患者腹痛 11 Causes of Abdominal Pain in a Pregnant Patient，Medscape，July 1，2015 育龄期腹痛…… 由于恶心、呕吐、腹痛等症状在正常妊娠患者中也常出现，因此对妊娠患者腹痛进行评估具有挑战性。此外，子宫扩张可以使其他腹腔内器官发生移位。正常妊娠常伴有贫血和白细胞增多，并不一定是失血或感染所致。超声显示右侧附件异位妊娠，可见胎芽（如箭头所示）。 胚胎植入子宫壁 正常情况下，胚胎植入子宫壁可导致轻度、间歇性疼痛及少量阴道出血，即孕卵植入期出血。这种点滴出血出血量少，且发生于受精后的6-12天，时间常与患者的预计月经期吻合，因此，常被误认为经期少量出血。图为高倍放大的经阴道超声图像，显示宫内妊娠。妊娠囊内可见清晰的卵黄囊，和位于其侧壁的增厚的胚胎组织。背景图片显示胚胎分裂。 异位妊娠 在美国，异位妊娠是妊娠早期妊娠相关死亡的首要原因，占到了妊娠相关死亡的9%。异位妊娠在所有妊娠中发生率为2%。异位妊娠主要由于输卵管、卵巢或子宫解剖结构或功能异常引起。其中95%异位妊娠发生于输卵管。任何阻碍胚胎向子宫腔迁移的因素都可能引发异位妊娠。这些危险因素包括：盆腔炎、年龄、既往异位妊娠史、既往输卵管结扎、吸烟、年龄大于35岁、释放孕激素的宫内节育器、治疗不孕的促排卵治疗。图示孕12周，间质部妊娠，最终行子宫切除术。 异位妊娠 当怀疑异位妊娠时，通常定量检测人绒毛膜促性腺激素水平（hCG）并判断其是否超过其临界值。临界值定义为是正常宫内妊娠阴道B超可见时的hCG水平。许多研究认为经阴道超声在孕5.5周时应该可见妊娠囊，此时hCG水平应在1500-2400mIU/mL。因此如果hCG水平高于临界值，但子宫内未见妊娠囊，那么应考虑异位妊娠可能。图片显示发生异位妊娠的可能部位及各部位发病率。 异位妊娠 孕6周时，所有正常妊娠（定义为可见卵黄囊、胎芽或原始心管搏动）均应在经阴道超声可见。而异位妊娠在超声上常表现为附件区肿物，盆腔积液，宫内无妊娠囊。当经阴道超声检查在宫外见到胚胎或胚胎心脏搏动，可确诊异位妊娠。但仅有20%的异位妊娠可被确诊。宫内宫外复合妊娠（宫内妊娠合并异位妊娠）非常罕见，在未使用生育药的妊娠中约占1/5000。该图经阴道超声显示早期异位妊娠。宫外可见环状回声（输卵管套环）（箭头所示）。右上腹部和盆腔可见游离积液。 异位妊娠 几乎所有异位妊娠均不能存活且存在最终破裂风险，因此异位妊娠被认为是急症。异位妊娠死亡率约为1/2000，美国每年有50人以上死于异位妊娠破裂和继发出血。目前通过病史和临床体征无法可靠除外异位妊娠。除非已明确为宫内妊娠，否则任何伴有停经、腹痛、阴道流血、晕厥或血流动力学不稳定的患者均应首先考虑为异位妊娠直到最终确诊。该腹腔镜照片显示右侧输卵管壶腹部异位妊娠，未破裂（箭头所示），伴输卵管伞端出血、腹腔积血。 先兆流产 妊娠早期阴道流血，不伴宫颈口扩张或宫颈质地改变应考虑先兆流产。流产是指在胎儿成熟分娩前自发（流产）或人工（药物流产或流产手术）终止妊娠。妊娠早期通常指妊娠20周以前。自发流产常见于妊娠早期，包括4个阶段：先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产。约有25%-30%的妊娠会出现流产，但其中不到50%进展到完全流产。超声显示孕10周宫内活胎，可见心管搏动（FH=胎心）。 先兆流产 孕早期难免流产时宫口扩张，但无组织排出。其腹痛和阴道流血症状比先兆流产严重。超声显示妊娠组织位于子宫下段或宫颈管。该超声显示宫颈口开放，9周大的胚胎位于子宫下段。未发现胎心搏动（未显示胎心活动）。 先兆流产 孕早期不全流产时宫颈口扩张、严重阴道流血、腹部剧痛伴随妊娠组织排出。阴道内组织和凝血块可提示妊娠组织排出。超声可能显示仍有部分组织残留在子宫内。图中未明确见到胎儿部分，胎盘由于胎盘后积血与子宫壁剥离。宫颈口开放可见妊娠组织，其后进行的吸宫术证明不全流产。 卵巢囊肿 卵巢囊肿是起源于卵巢的囊性肿物，内含囊液（箭头所示）。约有1/1000的妇女妊娠期会出现卵巢囊肿。孕期，大的囊肿可能会出现破裂或引起卵巢扭转，出现剧烈腹痛，增加流产或早产风险。若观察数周，囊肿未自发缩小，大的囊肿（直径超过6-8厘米）常需手术切除。妊娠期手术的最佳时机是孕中期，约孕14-16周。大多数囊肿为良性，卵巢癌的发病率为1/25000。该超声显示直径2cm的左侧卵巢囊肿。 卵巢扭转 卵巢扭转并不常见，但是是急性腹痛的重要原因之一。卵巢以自身血管为轴发生完全或部分旋转。与非妊娠期相比，妊娠期发生率明显增加。正常卵巢发生扭转较罕见，通常扭转见于单侧病理性增大的卵巢。扭转早期，卵巢的静脉及淋巴回流受阻，但动脉供血存在，可导致卵巢体积增大。如果扭转未能及时诊治，动脉供血受到影响，可引起卵巢出现出