医疗技术临床应用管理办法 西京医院.docVIP

附件2 军队医疗机构医疗技术 临床应用申请书 技术名称： 技术类别：　1.一类□ 2.二类□ 3.三类□ 技术负责人： 申请单位：　　　　　　　　　　　　　 军区级单位： 申请日期：　　　年　　　月　　　日 总后勤部卫生部制 二○一○年 月 项目 名称 适应证 禁忌证 开展 科室 医 疗 技 术 项 目 负 责 人 姓 名 　 性 别 　 年 龄 　 技术职务 　 技术级别 　 最高学历 　 导师资格 1.博士生导师； 2.硕士生导师； 3.否 学术任职 主要学习 经历 承担课题 获奖成果 与该项目 相关的学习 或研究经历 主 要 技 术 人 员 总人数：　人 正高：　　人 副高：　　人 中级：　　人 初级：　　人 博士：　　人 硕士：　　人 本科：　　人 其他：　　人 姓名 性别 出生年月 职称 学历 专业 开 展 该 技 术 所 需 主 要 设 备 设备名称及型号 产 地 台（件） 价 格 购买时间或启用时间 质量 等级 开 展 该 技 术 所 需 主 要 设 施 （实验室布局、人员物品进出流程、无菌控制条件） 注：质量等级填写一级、二级、三级和四级。一级指性能优良，运转正常，使用时间未超过规定使用年限的1/4；二级指性能良好，运转基本正常，使用时间未超过规定使用年限的1/2；三级指性能良好，运转不够稳定，使用时间未超过规定使用年限的3/4；四级指性能尚满足使用要求，已接近或超过规定使用年限的。 国外开展情况 国内开展情况 医疗需求 安全性 有效性 先进性 社会伦理适应性 社会军事经济效益 对现有技术、人体健康和环境影响 申请单位研究工作基础 技术方案 技术操作规程 质量控制措施 技术风险及应急处置方案 疗效 判定 标准 医疗机构科委 会意见 （盖章） 年　　月　　日 医疗机构伦理 委员会意见 （盖章） 年　　月　　日 医疗机构意见 （盖章） 年　　月　　日 军区级单位后勤（联勤）机关卫生部门意见 （盖章） 年　　月　　日 总后勤部卫生部意见 （盖章） 年　　月　　日 16