急性心肌梗死后室间隔穿孔（VSR）的治疗.ppt

急性心肌梗死后室间隔穿孔（VSR）的治疗 流行病学 发生率:心肌再灌注治疗开展以前，1%~3%的急性心肌梗死患者并发室间隔穿孔，使用溶栓治疗后发生率不到1%(0.2% ~0.34?%） 发生时间：在溶栓治疗开展前，室间隔穿孔多发生在急性心肌梗死后3-5 天。溶栓治疗后提前至急性心肌梗死后的前24小时内。 危险因素：高龄、女性，无吸烟史、高血压、广泛心肌梗死及右室心肌梗死。 Crenshaw BS ,et al. GUSTO-I trial .Circulation 2000; 101: 27 ? 病理改变 弥漫性透壁心梗，同一般急性心梗相比，左室壁累及范围更广（26% VS 15%）。 分型： 单纯型：左右心室破口在同一水平面，缺损为一直道，多位于前室间隔。 复杂型：左右心室破口不在一水平，缺损通道曲折，多发生于后室间隔。 此外，可能由于心梗范围扩大，在5-11%病例，VSR为多发穿孔。 病理改变—分型 单纯型 复杂型 病理改变—其他合并的病理变化 渡过急性期的VSR患者，由于心室重塑的原因，35%- 68%出现室壁瘤。 VSR患者，尤其后室间隔穿孔者，由于乳头肌梗死或功能失调，常伴随二尖瓣反流。 大约1/3的VSR伴有不同程度的功能性二尖瓣反流，其原因为左室功能障碍及二尖瓣瓣环扩大，在穿孔修补后通常能够缓解。 病理生理变化 心梗后VSR预后的最主要的影响因素为心衰的发生（左、右或者全心）。心衰的发生主要与受累心肌的大面积梗死和左向右分流相关。 心梗后VSR 左向右分流 肺循环血流增多、体循环血流减少 心脏负荷加重 心梗造成新功能损害 二尖瓣反流 室壁瘤 低心排 外周器官的衰竭 诊断 临床表现 急性心肌梗死 新出现的左下胸骨旁粗糙的全收缩期杂音。 再发的胸痛 血流动力学的突然恶化。 ECG：相应部位急性心肌梗死的表现。 胸片：肺血增多 心脏彩超：可以明确缺损部位、大小、评估左室和右室功能，估测肺动脉和右心室压力，排除可能合并存在的二尖瓣反流或游离壁破裂。 左室造影和冠状动脉造影—存在争议 Blanche等的研究指出，60%VSR以上患者除供应梗死部位血管外，尚有一支以上的冠脉病变，同期行冠脉搭桥手术能够改善患者的远期生存率。 另一方面，左室和冠脉造影费时，有可能使病情恶化，对于血流动力学受损的患者加重病情，增加其死亡危险。 C Blanche, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 961-5 自然病程 未经外科干预的VSR患者： 25% 死于发病后 24h 内， 1周内，有50%死亡， 2周 内，65%患者死亡, 4周内， 80%患者死亡， 仅有不足7%患者存活超过1年。 小的VSR，偶有自行愈合的报道。 治疗---指南 1. Patients with STEMI complicated by the development of a VSR should be considered for urgent cardiac surgical repair, unless further support is considered futile because of the patient’s wishes or contraindications/ unsuitability for further invasive care. (Level of Evidence: IB) 2. Coronary artery bypass grafting should be undertakenat the same time as repair of the VSR. (Level of Evidence: IB) Antman, Anbe et al. Circulation 110(9): e82-292. 2004 治疗：手术时机 存在不同的观点。 包括血流动力学稳定的患者在内的所有VSR患者尽快手术：穿孔部位处在剪切力的和受巨噬细胞清除坏死组织作用下，穿孔部位可能突然扩大，引起血流动力学恶化。 适度推迟手术：急症手术是VSR修补手术死亡的独立危险因素 ，急性期穿孔周围心肌组织水肿脆弱，难以缝合。Grandmougin 等在使用IABP后将手术时机延后12天左右，5例VSR手术患者均存活。 Grandmougin, et al. Interact Cardiovasc Thorac