2016住院(出院)病历排列顺序要求《最新》.docxVIP

曾都区中医医院 关于运行（出院）病历排列顺序要求 为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部2010颁发的《病历书写基本规范》要求，请临床医师及护士统一按下列内容与排序对病历进行排序： 一、运行病历排序（按以下顺序排） （一）体温单(逆序) （二）长期医嘱单(逆序) （三）临时医嘱单(逆序) （四）入院记录（再入院或多次入院记录）【患者入院后24小时内完成】 （五）连续病程记录(按日期先后顺序排)： 首次病程记录【在患者入院8小时内完成】 日常病程记录 上级医师查房记录【主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成】 术前小结【所有手术】 术前讨论记录【患者病情较重或二级以上手术】 术后首次病程记录【术后即时完成】 抢救记录【即时记录或在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明】 特殊诊疗记录： 特殊药物治疗记录 血糖记录单【合并糖尿病患者】 血循环观察记录单【手足外科】 有创诊疗操作记录【胸穿、腹穿、腰穿、经外周置入的中心静脉导管、深静脉置管术、气管插管和机械通气、气管切开术】 医患沟通谈话记录【表格没有谈话日期和具体时间，应在入院72小时内完成】 疑难病例讨论记录 转出（入）记录【专科病人】 阶段小结【由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结】 交（接）班记录【交班记录在交班前由交班医师完成；接班记录由接班医师于接班后24小时内完成】 （六）其它记录： 手术记录【术后即时完成】 植入医疗器械使用登记表 麻醉记录【即时完成】 麻醉前（后）访视记录 手术风险评估表 手术安全核查记录 手术患者术前准备项目与接送交接单 手术用物清点记录 术后24小时谈话记录 会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。 （七）同意书（按下列顺序依次排列） 手术同意书（手术患者） 住院病人使用植入物协议书【内容没有风险提示，应该更换】 ※植入性器材治疗知情同意书【替换上面—协议书】 麻醉同意书（手术患者） 输血治疗同意书（输血患者） 输血记录单（输血患者） 输血不良反应单（顺序）（输血患者） 有创诊疗操作知情同意书【胸穿、腹穿、腰穿、经外周置入的中心静脉导管???深静脉置管术、 气管插管和机械通气、气管切开术】 病危（病重）通知书 入住重症监护病房（ICU）知情同意书【ICU患者使用】 中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书【ICU患者使用】 ICU患者使用一次性物品知情同意书【ICU患者使用】 □其他知情同意书： 重大（特殊）手术审批单【病情特殊危重及四级以上手术】 手术中冰冻切片检查知情同意书 二线、三线抗菌药物使用申请表 使用自费药品和医用耗材告知同意书【医保】 医保特殊检查、特殊治疗审批表【医保】 医保病人使用医保限制类药品审批表【医保】 （八）辅助检查报告单（顺序排）： 1、病理报告单 2、医学影像检查报告 DR报告单 CT报告单 ※手术中C型臂拍摄的片子，粘贴在单独的粘贴纸上 核磁报告单 超声报告单 心电图及报告单 3、化验报告单： 三大常规报告单（逆序） 血液生化报告粘贴单（按日期逆序） （九）临床护理记录单（顺序排）： 1、病重(病危)患者护理记录 2、一般患者护理记录单 (顺序排) 3、ICU监护记录 4、护理病历 (顺序) 5、住院病人病情评估表 6、入院宣教【住院病人须知】 7、住院病人外出请假单 （十）告知书（顺序排）： 1、告知书与知情选择书【患者住院期间“知情同意”对象的选择】 2、患者授权委托书 3、拒绝或放弃医学治疗告知书 4、自动出院或转院告知书 5、尸体解剖告知书 6、劝阻住院患者外出告知书 （十一）其他（按以下顺序排）： 1、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍 2、病历首页 3、住院病历质量评定表 4、入院证 5、医保或工伤社保相关文书：(顺序) 住院承诺书【医保】 医保身份核查表【医院出具】 工伤事故首诊转诊医疗报告表【工伤单位出具】 工伤医疗告知书【工伤单位出具】 工伤旧伤复发治疗申请表【工伤单位出具】 转诊转院申请审批表【转诊单位出具】 二、转科病历 转出科的转出记录、入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。其他各项按住院运行病历排列。 三、出院病历排序 （一）病案首页 （二）入院证 （三）出院记录【在患者出院后24小时内完成】 死亡记录 24小时内入出院记录 24小时入院死亡记录 （四）入院记录 （五）病程记录（按日期顺序排列）： 首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 术前小结 术前讨论记录 术后首次病程记录 抢救记录 特殊诊疗记录： 特殊药物治疗记录 血糖记录单 血循环观察记录单 有创诊疗操作记录 疑难病例讨论记录 转出（入）记录 阶段小结 交（接）班记录 （六）其它记录： 手术记录 植入医疗器械使用登记表 麻