大连理工大学技术成果奖申报书.DOC

附件2： 大连理工大学实验技术成果奖 申 报 书 成果名称： 学部(学院)： 申 报 人： 申报等级： 申报时间： 联系电话： 电子邮件： 一、成果完成人基本情况 成果名称 第一完成人 性别 出生年月 学历 职称 工作单位 现任职务 联系电话 电子邮件 从事工作 □教师 □科学研究人员 □实验技术人员 □其他，从事 工作 主要完成人 姓名 性别 学历 职称 工作单位 在成果中所承担的主要工作 本人签名 注：参与完成人是学生，请在职称栏注明在读博士、硕士或本科 成果应用起止时间 年 月 日 至 年 月 日 成果曾获奖励情况 二、 成 果 介 绍 成果所属科学技术领域、主要内容、立项情况、创新点、技术经济指标、应用情况和效果、鉴定及验收情况以及成果水平。（此页不够可加页） 附件目录（与本成果相关） 申报人承诺： 我保证成果及材料内容的真实性。若有虚假的内容和伪造剽窃的材料，本人将承担全部责任。 申报人（签名）： 三、推荐、评审意见 学部（学院）评审专家组意见： 推荐奖励等级： 推荐排序： 评审专家组组长（签名）： 评审专家（签名）： 年 月 日 学部（学院）推荐意见： 主管领导（签名）： 学部（学院）公章： 年 月 日 学校评审专家组意见： 评审专家组组长（签名）： 年 月 日 2