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以抖动、无力为表现短暂性脑缺血发作 　　患者，张XX，男，75岁，近1个月余反复出现发作性左肢不自主抖动伴左侧肢体无力，每次持续数秒钟，可缓解，每天发作2～3次，多于长时间站立及行走时发作。曾在外院就诊，诊断为：“脑梗死，癫痫发作”。给予口服阿司匹林0.1 g，1次/d，丙戊酸钠0.2 g，3次/d治疗，肢体抖动无明显缓解。 　　既往史：高血压病史10年，最高达150/90 mm Hg，应用拜心同（30 mg，1次/d），血压控制尚可；冠心病史十余年，给予消心痛10 mg，3次/d治疗；糖尿病史十余年，皮下注射诺和灵R，血糖控制尚可；2个月前“脑干梗死”治疗2周后症状缓解。 　　个人史：无吸烟、饮酒史，无类似疾病家族史。 　　外院辅助检查：颈部血管超声提示左、右颈总动脉及颈内动脉内膜增厚，左、右侧颈总动脉膨大部粥样硬化斑块形成；头颅MRI提示脑内多发缺血梗死灶。 　　入院体格检查：BP 130/70 mm Hg（左），120/60 mm Hg（右），心率82次/min，律齐；神志清楚，言语流利，无阳性体征；卧立位血压测量相同；右颈内动脉听诊区可闻及粗糙收缩期杂音，双侧桡、足背动脉搏动对称。 　　入院初步诊断： 　　窄或闭塞（RECA－RICA侧支循环建立），即右颈内动脉起始处重度狭窄。CTP检查提示双基底节区多发腔隙性梗死灶，右额颞顶TTP、MTT明显延长，CBV明显升高，CBF明显下降，即右侧大脑中动脉供血区域低灌注（失代偿期），长程EEG监测未见棘波-棘慢波（含发作性肢体抖动时）。 　　此患者临床发作特点是：发作性左侧肢体不自主抖动伴无力，发作刻板、频繁，每次发作持续时间短，发作与体位相关，不能自行控制，症状可完全缓解。临床发作符合TIA低动力型。结合DWI未发现新鲜梗死灶；相关血管检查提示右侧颈内动脉起始处重度狭窄；CTP提示右额颞顶大片低灌注区（失代偿期）；发作时EEG：体格检查发现右颈内动脉听诊区可闻及粗糙收缩期杂音；有多个动脉粥样硬化的危险因素。故应考虑肢体抖动性TIA的可能。 　　肢体抖动性TIA临床比较少见，其发作形式常表现为发作性不自主运动，以抖动多见，还有跳动、摆动、颤抖、摇摆、舞蹈样动作等表现；常累及一侧肢体或单肢；发作可持续数秒至数分钟；可一日内多次发作，或一生仅发作1次。姿势改变（由卧位到站立位、长时间站立）、不恰当的抗高血压治疗可诱发，患者一旦避免这种姿势的改变（如立刻躺下），发作可立即停止。 　　肢体抖动性TIA与局灶性运动性癫痫发作相似，易误诊为局灶性癫痫发作。可依据以下四点进行鉴别：运动性发作时通常无头或眼的发作；发作或发作间期脑电图缺乏痫性放电；抗癫痫药物治疗无效；抗栓、扩容、他汀类等药物治疗有效。 　　此患者发作时EEG未见棘波－棘慢波，口服抗痫药物无效，可除外癫痫。 　　虽然发作性左侧肢体不自主抖动伴无力与体位相关，但是体格检查卧立位血压无明显改变可除外位置性低血压。 　　ABCD2（见表1）评分为5分，因此按照《TIA中国专家共识更新版2011》该患者应于TIA发作72小时内住院治疗。 　　病及其他病因。 　　2011年，中国缺血性卒中亚型（CISS）分型中提到，大动脉粥样硬化（LAA）包括主动脉弓和颅内、颅外大动脉粥样硬化。颅内、颅外大动脉粥样硬化的定义是：（1）无论何种类型梗死灶（除穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）；（2）对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）；（3）需排除心源性病变；（4）排除其他可能的病因。 　　本文患者有多个动脉粥样硬化的危险因素：老年，男性，既往有高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死等卒中/TIA危险因素。入院后常见危险因素筛查：hsCRP在正常范围；空腹血糖5.6 mmol/L，餐后2小时血糖早餐9.0 mmol/L、午餐9.1～9.0 mmol/L、晚餐7.2～9.0 mmol/L，糖化血红蛋白6.6%；TG 2.01 mmol/L，HDL 0.94 mmol/L，LDL 2.84 mmol/L（未达标）；HCY12.1 μmol/L；抗心磷脂抗体阴性。颈部双功能B超：右侧颈内动脉近端重度狭窄，颈动脉硬化伴多发强回声斑块形成。24小时动态血压监测提示白天为120～140/80～90 mm Hg，夜间为130～135/80～90 mm Hg，勺型曲线消失。 　　超声心动检查：（1）室间隔增厚，左室舒张功能减退；（2）主动脉瓣钙化；（3）主动脉窦部扩张。EKG、心电Holter大致正常。基本可除外心源性病变的可能。 　　此患者有动脉粥样硬化的证据，无心源性病变的证据