第十七章医疗护理文件的记录 课件.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * 医疗与护理文件记录 咸职院护理教研室 * 医疗与护理文件的记录、保 管要求 医疗与护理文件记录的重要意义 医疗与护理文件的记录要求 医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 * 医疗与护理文件的 记录、保管要求 * 医疗与护理文件记录的重要意义 信息交流 提供评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据 * 医疗与护理文件的记录原则 及时 准确 清晰 简要 完整 * 医疗与护理文件的保管 1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处 2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失 3、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区 4、医疗与护理文件应妥善保存 * 病案的排列顺序 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案 * 医疗与护理文件的排列顺序 出院（转科、死亡）患者病案排列顺序病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 医嘱单 体温单 * 医疗与护理文件的书写 * 体 温 单 眉栏填写 40