老年病病例讨论.ppt

病 例 讨 论 开封市中医院 姚沛雨 2010-12-9 病例摘要： 患者为老年男性，病史9小时，临床表现为神志不清、呼之不应、发热及休克表现； 查体主要体征：T38.6℃，P140次/分，R27次/分，BP90/51mmHg。浅昏迷，四肢可见不自主活动，肌张力高，双侧巴氏征阴性。颈软，克氏征阴性。双肺可闻及干湿罗音，房颤律。双足无水肿。 辅助检查： 1.心电图提示房颤； 2. 头颅CT提示腔隙性脑梗死； 3.血常规（ 4月18日）：中性高（92%） 血小板低（55×109/L）； 4. 凝血功能检查提示：凝血时间明显延长； 5.血生化提示：血肌酐轻度升高、心肌肌酸激酶升高； 6.血气分析提示：代谢性酸中毒及呼吸性碱中毒 结合目前的病史、体征及辅助检查诊断考虑： 1.感染性休克 肺部感染 急性呼吸窘迫综合症 急性Ⅰ型呼吸衰竭 代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 2.冠心病 心律失常 心房纤颤 休克： 休克这词由英文Shock音译而来，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克是一急性的综合征。在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。即是身体器官需氧量与得氧量失调。休克不但在战场（创伤出血）上，同时也是内外妇儿科常见的急性危重病症。 休克按病因分型： 1、出血性休克 2、感染中毒性休克 3、心源性休克 4、过敏性休克 5、神经源性休克 （根据该病人病史、体征及辅助检查考虑 感染中毒性休克） 感染中毒性休克的依据： 发热； 双肺可闻及干湿罗音； 血常规（ 4月18日）：中性高（92%） （根据以上初步考虑感染灶在肺部） 病原菌 感染性休克常见致病菌为革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等）；不发酵杆菌；脑膜炎球菌；类杆菌等。革兰阳性菌，如葡萄球、链球菌、肺炎链球菌、梭状芽胞杆菌等也可引起休克。某些病毒性疾病，如流行性出血热，其病程中也易发生休克。某些感染，如革兰阴性细菌败血症、暴发性流脑、肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢（幼儿）易并发休克。 。 中毒性休克综合征 （toxic?shock?syndrome，TSS） 主要临床表现为急起高热、头痛、神志模糊，猩红热皮疹，严重低血压或直立性晕厥。常有多系统受累现象，包括：胃肠道（呕吐、腹泻、弥漫性腹痛）；肌肉（肌痛、血CPK增高）；粘膜（结膜、咽、阴道）充血；中枢神经系统（头痛、眩晕、定向力障碍、神志改变等）；肝脏（黄疸、ALT和AST值增高等）；肾脏（少尿或无尿、蛋白尿，血尿素氮和肌酐增高等）；心脏（可出现心力衰竭、心肌炎、心包炎和房室传导阻滞等）；血液（血小板降低等）。 休克晚期可出现DIC和重要脏器功能衰竭 （一） ①急性肾功能衰竭：尿量明显减少或无尿。尿比重固定，血尿素氮、肌酐和血钾增高。 ②急性心功能不全：患者常有呼吸突然增快、紫绀。心率加快、心音低钝，可有奔马律、心律失常。中心静脉压升高提示右心排血功能降低或血容量过多、肺循环阻力增高；肺动脉楔压升高提示左心排血功能不全。心电图可示心肌损害、心内膜下心肌缺血、心律失常和传导阻滞等改变。 休克晚期可出现DIC和重要脏器功能衰竭 （二） ③急性肺功能衰竭（ARDS）：表现为进行性呼吸困难和紫绀，吸氧亦不能使之缓解，无节律不整。肺底可闻细湿啰音或呼吸音减低。X线胸片摄片示散在小片状浸润阴暗，逐渐扩展、融合。血气分析示PO2＜9.33kPa(70mmHg)，重者＜6.65kPa(50mmHg)。 ④脑功能障碍引起昏迷、一过性抽搐、肢体瘫痪，以及瞳孔、呼吸改变等。 ⑤其他：肝功能衰竭引起昏迷、黄疸等。胃肠道功能紊乱表现为肠臌、消化道出血等。 急性呼吸窘迫综合症 急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。ARDS是急性肺损伤发展到后期的典型表现。该病起病急骤，发展迅猛，预后极差，死亡率高达50％以上。 急性呼吸窘迫综合征（ADRS）病因： 1.休克 各种类型休克，如感染性、出血性、心源性和过敏性等，特别是革兰阴性杆菌败血症所致的感染性休克。 2.创伤 多发性创伤，肺挫伤，颅脑外伤烧伤、电击伤、脂肪栓塞等 3.感染 肺脏或全身性的细菌、病毒、真菌原虫等的严重感染。 4.其