病历质量控制要点方案.ppt

输血及有创操作质检标准 输血及血制品当天病程中无记录或有缺陷 1分/次 输血病例无五项检查报告或不全或无输血反应记录 1分/项 有创操作记录操作过程简单 1-2分 无有创操作记录或记录未在操作结束后及时完成 单项扣分 诊疗技术及合理用药质检标准 未及时记录病情变化，记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等 1分/次 未按规定记录病程 1分/次 未记录异常结果，或无分析、无处理意见 2分/次 未记录采取的诊疗措施；未对更改的药物、治疗措施进行说明；病情变化无分析 2分/次 围手术期抗菌药物延时使用无依据分析；未体现抗菌药物分级管理 2分 辅助检查、医嘱及护理质检 医嘱开具或停止时间不明确 0.5分/项 医嘱内容不规范或有非医嘱内容 1分/项 医嘱开具或停止无医师签名 1分/项 缺对诊断治疗有重要价值的辅助检查报告单或无审核1-2分 首页、病历书写质检标准 首页空项、填写不规范、填写错误 0.5分 首页医疗信息未填写 单项扣分 病历涂改或修改不规范 1分/处 病历记录签名由他人代签 1分/处 病历中记录内容相互矛盾 2分 字迹潦草、页面不整洁，排序有误、缺页、少页0.5/项 病历中拷贝行为致严重错误 单项扣分 严重涂改或伪造行为 单项扣分 出院记录 入院时情况 住院治疗经过 出院诊断 出院时情况 出院时医嘱 ——病历书写规范化—— 病案质量控制要点 点评与分析 要求： 务必将住院期间最主要的治疗方式、用药、特别的辅助检查写清楚 出院时情况应描述出本次住院经过诊疗后患者的疾病预后状态，出院时达到的状况 家属或病人提出自动出院时要注明自动出院 出院医嘱必须清楚、详细、具体 ——病历书写规范化— 死亡记录 入院后的主要检查与治疗 病情恶化的时间及发展过程 具体抢救经过及抢救持续时间 家属拒绝抢救的记录 死亡的准确时间 造成死亡的直接原因 参加抢救人员 ——病历书写规范化— 出院（死亡）记录质检标准 出院（死亡）记录应在患者出院（死亡）后24小时内完成；记录死亡时间要具体到分钟。1、某一部分内容简单或记录有缺陷 1分/项 2、无医师签名 1分，3、死亡记录无死亡原因、死亡时间 1分/项 住院诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求或治疗经过不具体 3-5分 出院情况简单，无针对性，出院医嘱不具体 无出院（死亡）记录或未在24小时内完成 单项扣分 单项扣分 1.已手术而无手术知情同意书 单项扣分 2.已麻醉而无麻醉知情同意书 单项扣分 3.无上级医师查房记录或未在患者入院48小时内完成 单项扣分 4.无死亡病例讨论 单项扣分 5.已发出会诊申请而未在无会诊意见或会诊发出后48小时内无完成 单项扣分 6.无抢救记录或抢救记录与抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 单项扣分 7.无入院记录或入院记录未在24小时内完成 单项扣分 8.无首次病程或未在入院后8小时内完成 单项扣分 单项扣分 9.无手术记录或未在术后24小时内完成 单项扣分 10.无麻醉记录 单项扣分 11.无有创操作记录或记录未在操作结束后及时完成 单 项扣分 12.首页医疗信息未填写 单项扣分 13.病历中拷贝行为致严重错误 单项扣分 14.严重涂改或伪造行为 单项扣分 15.无出院（死亡）记录或未在24小时内完成 单项扣分 谢 谢 ﹡ ﹡ 病案质量控制要点 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。 * 病历讨论记录 手术前病例讨论记录 要求：对病情较重患者、新开展或手 术难度较大的手术必须进行手 术前病例讨论。 ——内涵质量—— 病案质量控制要点 病例讨论质检标准 对诊断不清，疗效不佳的病例未进行疑难病例讨论或无分析 4分 内容简单，或记录内容明星缺陷 1-2分 疑难、复杂或新开展的手术及探查术无术前讨论 4分 死亡病例讨论不规范或过于简单 1-2分 无死亡病例讨论 单项扣分 病程记录 及时、按时、准确、真实地记录病程 整洁、清晰、避免涂改与错别字 使用医学术语 时间完整 避免流水帐 与