剖宫产全身麻醉的实施.docVIP

剖宫产全身麻醉的实施在剖宫产麻醉中，区域阻滞是一种较常用且被广泛认可的麻醉方式。但是，在某些特殊情况下需要实施全麻醉，如产妇具有腰背部疼痛、受伤或感染史，凝血功能障碍（血小板减少、血友病、再生障碍性贫血、阵发性睡眠血红蛋白尿等），区域阻滞失败。另外，合并严重神经系统疾病（颅脑肿瘤、颅脑外伤）及心血管系统疾病（子痫、心脏瓣膜病变、艾森曼格综合征、主动脉狭窄）的高危产妇也应首选全身麻醉。全身麻醉在产科手术中的应用仍然因为其对胎儿可能产生的不良影响而有所限制，但是最近的一些研究结果比较鼓舞人心。Popham P[1]等对2000.7-2004.6 期间在墨尔本皇家妇科医院行急诊剖宫产的397 例病人中研究发现，选择急诊剖宫产的原因多为胎儿窘迫，其中绝大部分病人选择行全身麻醉（206 例），硬膜外麻醉其次（106 例），脊麻最少（65 例）。决定手术至胎儿娩出的平均时间全身麻醉最短，为17 ±6 min。Tonni G[2]等将900 例产妇分三组，分别抽取新生儿的脐动静脉血测血气分析，结果显示：硬膜外麻醉组pH 值最高，脊麻组pH 值最低PaCO2 最高，全麻组比脊麻和硬膜外麻醉较容易产生新生儿抑制，但是其PaO2 和SaO2 最高，对新生儿有一定益处。这和Reynolds F[3]等的结论一致。他们认为，脊麻相比于硬膜外麻醉和全身麻醉而言，因为其脐带血的pH 最低，BE 绝对值最高，术中麻黄碱需要量最多而最不可取。全身麻醉虽然会引起新生儿呼吸抑制，但是抑制作用短暂，在某些特殊患者中具有重要使用价值。Afolabi BB[4]等则通过对1586 例产妇的回顾性研究分析提出，虽然椎管内麻醉产妇术中失血量较少，手术前后Hct 变化较小，但全麻组恶心发生率低，且新生儿Apgar 评分和需要心肺复苏的人数间没有区别，认为区域阻滞并不优于全身麻醉。目前较常用的全麻方法为：术前6 小时禁食，术前1 小时静注雷尼替丁50mg，麻醉开始前给予30ml 枸橼酸钠口服。入室后，产妇平卧并采取15－25 度左倾斜位。硫喷妥钠4mg/kg、琥珀胆碱1.5mg／kg 静脉注射，施行快速诱导插管，继以50％氧化亚氮加1.0％～1.5％恩氟醚或0.5％～1.5％异氟烷维持浅麻醉。胎儿娩出后，可给予维库溴铵0.05mg/kg 及芬太尼2ug/kg 保持良好的手术肌松及镇痛。术中维持产妇SpO2≥95％，ETCO2≤45mmHg。手术结束前5min～10min 停用麻醉药，用高流量氧“冲洗”肺泡以加速苏醒。术毕待产妇完全清醒后再拔除气管插管。一、术前准备大多数产科手术属急诊性质，麻醉医师首先应详细了解产程经过，对母体和胎儿情况做出全面估计；了解既往病史，药物过敏史及术前进食、进饮情况。产妇一旦呕吐而发生误吸，将给母婴造成致命后果，故必须重视预防。呕吐误吸最好发于全麻诱导期。麻醉前严格进食至少6 小时有一定预防功效，临产前给予胃酸中和药。对饱胃者，应设法排空胃内容物。如有困难，应避免采用全麻；必须施行者，应首先施行清醒气管内插管，充气导管套囊以防止呕吐误吸。诱导期避免过度正压通气，并施行环状软骨压迫以闭锁食管。Jeong-Yeon Hong[5]等比较了妊娠和非妊娠妇女术前胃液容量、胃液pH值及血清胃泌素的水平。他们发现，妊娠妇女胃液平均pH 值为1.8（1.3~7.8) ，胃液容量为0.36（0.06~2.04）mL/kg；非妊娠妇女则分别为 2.1（ 1.3~-7.3），和0.19（0.08~1.39) mL/kg 。一般将胃液容量0.4 mL/kg 且pH值2.5 者称为“误吸高危病人”。妊娠组中高危病人有45 名 (45.5%)，而非妊娠组中只有16 名(16.7%) 。两组间血清胃泌素水平无显著差异。但是，也有研究认为妊娠妇女的血清胃泌素水平高于非妊娠妇女，且随着妊娠周期延长而逐渐增加[6，7]。目前常用的胃酸中和药为H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂和多巴胺受体拮抗剂[8]。Elhakim M[9]等人提出，曲马多也具有相似的作用。他们对60名产妇的全麻研究显示，麻醉前1h单次肌注曲马多100mg可将胃液pH值提高至6.4，与肌注20mg法莫替丁相类似（6.3），对新生儿的Apgar评分无影响，且可减少术后24h内镇痛药的用量。二、全麻药对母婴的影响全麻药影响母体和胎儿的关键是药物向胎盘的移行程度及其对子宫收缩的影响。胎盘的运输方式分为单纯弥散、易化弥散、主动传递和细胞吞饮等。分子量小于600(即葡萄糖分子量3 倍以内)的物质，容易通过胎盘，分子量大于1000 的物质则较难通过。脂溶性高低、油水分配系数也影响通过胎盘的难易。胎盘膜犹如血脑屏障一样为脂质屏障，由磷脂构成，具有蛋白质性质。凡脂溶性高，电离度小的物质均易透过胎盘。许多麻醉药即属此类，如易