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冠心病降脂治疗研究与探索 　　摘要：高脂血症是冠心病发病的主要危险因素之一。胆固醇合成抑制剂阿托伐他汀为治疗冠心病常用药物，胆固醇吸收抑制剂依折麦布联用阿托伐他汀可以获得更好的降脂疗效，并且已经广泛应用于高脂血症的治疗。但对于血脂正常或接近正常的冠心病患者，依折麦布联用阿托伐他汀这种治疗方案还不常用，相关报道也不多见。为此，本文对该治疗方案针对上述冠心病患者的使用作了具体的分析和讨论，为探索更有效的冠心病治疗方案提供了可以借鉴的新思路。 　　关键词：冠心病 阿托伐他汀 依折麦布 　　【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）04-0036-01 　　1 研究背景 　　冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病[1]。急性冠状动脉综合症发生的主要病理基础是冠状动脉内粥样硬化斑块破裂，继而血栓形成，引起冠状动脉完全或不完全性阻塞，引起冠脉不良事件（MACE）的发生。大量基础研究和流行病学调查均认为血浆总胆固醇（TC）的增高，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高与动脉粥样硬化的发生和发展密切相关，低密度脂蛋白（LDL-C）可通过氧化损伤内皮细胞及平滑肌细胞并发动和维持血管壁的炎症反应使动脉粥样硬化得以发展，因此降低低密度脂蛋白胆固醇（LDC-C）水平对冠心病的防治有极其重要的意义。 　　临床工作中可以看到一些高脂血症的患者抽血时其血粘滞度很高甚至呈乳糜血，如果这样的血液在狭窄的冠脉中流动，是否会影响心肌供血？一些患者（包括一些原本不知道自己有冠心病的患者）在高脂饮食后数小时休息状态下发生心梗，高血脂是否为其心梗的直接诱因？ 　　早在一百多年以前，科学家已经开始探索胆固醇与动脉粥样硬化的关系，1910年，德国化学家“类固醇之父”阿道夫?温道斯（Adolf Windaus）在尸体解剖中发现，冠心病患者主动脉壁的粥样斑块内含有大量胆固醇，含量为正常人的20～26倍。1913年，前苏联病理学家阿尼茨科夫（Anitschkow）公布了一项著名的动物实验结果，草食动物家兔进食含大量胆固醇和脂???的食物后，可在短期内发生动脉粥样硬化，建立了首个家兔动脉粥样硬化模型。1954 年，威斯勒（Wissler）的研究小组在人为干预大鼠胆固醇代谢的基础上给予高胆固醇饮食，结果发现大鼠发生动脉粥样硬化。1974年，戈尔茨坦（Goldstein）和布朗（Brown）从对家族性高胆固醇血症（FH）的病因进行研究时，发现了肝脏低密度脂蛋白受体 LDL-R及其调控，并赢得诺贝尔奖。 　　有人曾统计，正常人体平均每日约有1000mg胆固醇从肝脏合成并分泌入胆管（约占肠道胆固醇的2/3），每日约有300-700 mg胆固醇从饮食中摄入（约占肠道胆固醇的1/3），因此，每天共约有1300-1700mg的胆固醇经过肠道，其中约一半被吸收。 　　我国2007年血脂指南指出有冠心病危险因素的患者调脂治疗的首要目标是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），LDL-C降至100mg/dl（2.59mmol/L）被证明可使冠心病高危患者明确受益，对于极高危患者，我国指南明确提出其目标值为LDL-C50%，高危和中危人群的LDL-C目标值分别为小于100 mg/dl（2.5 mmol/L）、和小于115 mg/dl（3.0 mmol/L），即使是稳定型心绞痛的患者，其LDL-C也要求达到70 mg/dl（1.8 mmol/L）以下水平和（或）LDL-C下降50%[3，4]，以获得更大的心血管受益，降低冠脉事件发生率及死亡率。根据2007年血脂指南及2011 ESC/EAS血脂指南，目前我国冠心病患者血脂达标率低，而且越是危险的患者，血脂达标率越低，形势严峻。 　　2 常用调脂药物 　　他汀类药物（statins）为3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A（HMG CoA）还原酶抑制剂，是临床上最常用的降脂药物，一系列大规模的试验研究结果曾相继证明：他汀类药物可以显著降低心血管事件的发生率和死亡率，在冠心病的一级、二级预防中起着重要的作用。国内外的流行病学调查结果显示，他汀类药物降低密度脂蛋白胆固醇LDL-C的疗效不具有线性的量效关系，即他汀剂类药物量增加1倍，其调脂疗效仅在原有剂量降脂疗效的基础上平均增加6%，而与此同时，大剂量他汀的不良反应发生率却明显增加，特别是肝酶升高的发生率明显增加。 　　依折麦布可以通过与小肠绒毛上皮细胞刷状缘膜上的蛋白特异性地结合，选择性抑制肠道对食物中固醇以及胆汁中胆固醇的吸收，达到减少肝脏胆固醇储量和降低血浆固醇水平的目的，而且该药可以通过肝肠循环较长时间地维持其药理作用。由于依折麦布降脂机制为抑制肠道胆固醇的吸收，因