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利尿剂在心衰治疗中应用 　　【摘 要】目的：利尿剂是心力衰竭患者的重要治疗药物之一，其能够快速改善患者心衰的充血症状，所有在治疗心血管疾病上使用利尿剂是一种比较广泛的选择。因为单一的利尿剂治疗不能够使患者处于稳定的状况，所以利尿剂需要与血管紧张素转换酶抑制剂或者是β受体阻滞剂联合使用。对于利尿剂的合理运用能够有效影响到其他抗心力衰竭药物的治疗效果，从而直接影响预后。但是在使用利尿剂治疗的过程中会引发患者出现低血钾和高血钾等等情况，所以对于利尿剂需要合理适量运用。 　　【关键词】利尿剂；心衰；合理运用 　　1 利尿剂药物的选择 　　常用利尿剂主要有两种，其一为襻利尿剂，其二为噻嗪类。襻利尿剂的作用有两种，一种为增加尿钠排泄，另一种为对游离水的清除。噻嗪类相对于噻嗪类就比较弱，另外，其在中度肾功损害时会失效。对心衰患者使用襻利尿剂时一般会选择呋塞米或托拉塞米，适用于有明显液体潴留或伴肾功受损的患者，呋塞米的剂量与效应呈线性关系，所以剂量不会受到限制。噻嗪类适用的范围比较窄，只是适用有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功正常的心衰患者，氢氯噻嗪的最大效应为100mg/d。每日体重变化是检测利尿剂效果和调整剂量最可靠的指标。适当或严格限钠有利于提高利尿效果[ 1 ]。 　　2 利尿剂的神经内分泌效应 　　利尿剂可以通过很多机制来刺激肾素、血管紧张素以及醛固酮。利尿剂都可以通过减少细胞外液的容量蓝刺激肾素的分泌，所以通过血管途径可以刺激肾素的分泌。襻利尿剂可以通过抑制致密斑细胞的氯化钠的摄取刺激肾素的分泌。钠和氯的摄取是通过襻上的利尿剂敏感性纳、钾和氯的共同运转系统，这是致密斑通路刺激肾素分泌的中心关节。细胞外液容量的减少同样会抑制心房利钠肽的分泌，而心房利钠肽又可以抑制肾素的分泌[2]。 　　3 利尿剂不良反应的相关处理 　　现如今对于利尿剂的副作用已经慢慢受到医生的广泛重视。患者在使用利尿剂可能会引发以下三种不良反应。其一为电解质的丢失。利尿剂可能会引发低钾、低镁的情况，患者往往就会出现心律紊乱的现象，所以需要补充适??的钾和镁。国外有相关研究表明，噻嗪类利尿剂在使用可能会导致患者出现心脏骤停的现象，其两者具有一定的相关关系[3]。电解质紊乱主要有低钠血症、钾离子紊乱以及低镁血症。心衰患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、血管加压素水平的升高都能够导致水的潴留，而利尿剂的利钠作用和有效动脉血容量减少刺激血管加压素的生成都能够导致低钠血症的出现。有很多研究实验表明血纳减少与住院患者的心衰恶化有关。在联合使用ACEI或者是保钾利尿剂能够有效的预防患者在使用利尿剂时出现的钾和镁的缺失，但是在联合使用其他药物的同时也需要严格的监测患者血电解质的情况。其二为精神内分泌激活。利尿剂可以激活内源性神经内分泌系统，特别是对于肾素血管紧张素醛固酮系统。内源性神经内分泌系统如果长期被激活就会促进心力衰竭的进一步加重，所以患者在使用利尿剂的同时还需要进行神经内分泌抑制治疗。其三会导致患者出现低血压和氮质血症的出现。患者如果出现低血压以及氮质血症而无液体潴留，那就很有可能是由于利尿剂的过度使用而导致的，所以需要及时的减少利尿剂的剂量从而避免出现心力衰竭恶化，在此时需要持续液体潴留，继续利尿，并且在短期之内使用如多巴胺或多巴酚丁胺之类的药物，其能够有效增加肾灌注[4]。 　　4 利尿剂在心衰治疗中的相关评价 　　在目前利尿剂是心力衰竭治疗中所普遍使用的药物，根据相关调查研究发现，大约有60%以上的心力衰竭患者都在使用利尿剂。早在上世纪60年代，在利尿剂使用于临床时就对于心力衰竭具有着重大的意义。利尿剂能够快速缓解患者的充血情况，于是利尿剂迅速的成为在治疗心力衰竭过程中不可缺少的一种药物。然而当时并没有进行相关对比试验来评价利尿剂对于患病率以及病死率的作用[5]。直到目前为止，利尿剂仍然没有被证实能够有效改善病死率，但是国内外很多相关研究都能发现利尿剂的作用。有相关研究表明心衰患者在使用利尿剂之后，患者的症状得到了比较好的控制。但是医生需要注意的是必须谨慎停用利尿剂，如果一定要停药就需要密切监测患者的病情，对于停药后的最初几周特别要关注。 　　5 利尿剂在联合用药时的相关注意事项 　　利尿剂通常会与ACEI和β受体阻滞剂联合使用。在使用药物的时候需要注意的是在患者的心衰病情得到有效控制的情况下叶不能够单独使用利尿剂[6]。另外，利尿剂使用量也需要注意，如果用量不当就会改变其他药物的治疗效果，还可能会造成相应的不良反应情况出现。例如在利尿剂使用量不足时会导致液体潴留，可减弱ACEI疗效或增加β受体阻滞剂治疗风险，如果利尿剂使用量过大就会导致患者的血容量减少，可增加ACEI的低血压反应，严重时还可能会发生肾功能不全的现象。利尿剂在联合ACEI时