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压疮分期护理操作规程及评分标准
压疮(分期)护理操作规程及评分标准
项
目
操 作 规 程
分
值
评 分 标 准
操
作
前
准
备
15
分 1. 护士准备:举止端庄,态度和蔼,面带微笑,发不过肩,洗手(六步洗手法),戴口罩、帽子
2.评估病人:评估患者全身状况,活动能力,伤口类型、部位、面积、伤口基底颜色、渗液量伤口周围皮肤情况、压疮发生的原因,解释该项操作的相关事项,征得病人/家属同意使之愿意合作
3.环境准备:调节室温24℃以上,关好门窗,拉上窗帘,必要时使用屏风
4.物品准备:换药包:(内置:弯盘、生理盐水棉球、镊子2把、剪刀)胶布、尺子、垫巾、胶布、亲水敷料,必要时备培养管
3
6
2
4
1.护士准备一项不符合要求扣1分,未洗手扣2分
2.评估少一项扣1分,未解释征得同意扣2分
3.每项扣1分
4.物品每缺一项扣1分
操
作
方
法
与
程
序
70
分 携用物至床边,确认病人身份:核对姓名、床号、腕带,并解释,以取得合作
清除敷料:协助病人合适体位,充分暴露伤口,铺无菌巾,揭开外层敷料,内外层敷料用镊子揭开
评估压疮分期,根据伤口情况选择合适的敷料:
Ⅰ期压疮的护理:
增加翻身次数,避免局部继续受压,局部采取减压势,骨突出压红皮肤给予新型敷料保护
Ⅱ期压疮的护理:
完全减压;有水泡(小水泡<5mm:减少摩擦,贴透明薄膜,7天后撕除;大水泡>5mm:先用无菌注射器抽出水泡内的液体,再覆盖溃疡贴﹚,避免局部继续受压,促进上皮组织修复。
Ⅲ、Ⅳ期压疮的护理
生理盐水清洗伤口:非感染伤口用生理盐水由内向外清洗;有坏死组织的伤口,根据伤口情况,可采用外科清创或自溶清创等方法清除坏死组织后,用生理盐水清洗干净,再用纱布抹干(由内向外),选择合适的敷料,固定,并予定时换药。
4.协助病人恢复舒适卧位,必要时予气垫床或局部皮肤垫圈。
5.指导患者进食高营养、高热量、高蛋白、高纤维素食物,必要时遵医嘱予静脉营养,教会患者及家属预防压疮的措施,指导功能障碍患者功能锻炼。
6.移开屏风,整理用物,洗手,记录 3
7
40
40
40
8
8
4 1.未查对扣3分2.体位不当扣5分
2.未按换药原则扣5分,体位不适扣2分
3.未按压疮分期评估伤口扣5分,敷料选择不当使用扣10分,护理过程中压疮加重扣10分,未做到定期换药扣5分,为增加反身次数扣5分,Ⅲ、Ⅳ 期压疮清洗方法错误扣5分,坏死组织无措施扣5分
4.卧位不适扣3分
5.措施未掌握扣5分,掌握不全酌情扣分
6.一项未做到扣1分
综合
评
价
15分 1.达到目的,病人感到舒适、安全
2. 操作熟练正确,病人未发生不良反应
3.关心爱护病人,护患沟通好,保护病人自尊 5
5
5 1.未做到扣5分
2.操作不熟练扣5分
3.未到位扣5分
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