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老年心绞痛特点及心肌灌注显像应用 　　【关键词】 老年；心绞痛；特点；心肌灌注显像 　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.152 文章编号：1004-7484（2013）-11-6266-01 　　心绞痛是冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量增加导致心肌缺血所致的发作性症候群。心绞痛约占症状性冠心病的80%，是冠心病的最常见类型。老年心绞痛表现不典型，难以及时识别与治疗；老年人体力活动较少，劳累性心绞痛较中青年少，而不稳定性心绞痛常见。因此，老年心绞痛预后较中青年差。 　　1 病因与发病机制 　　冠脉粥样性化和冠脉痉挛是老年心绞痛最常见的病因，其他非冠脉病变所致的心肌缺血如主动脉狭窄和（或）关闭不全、二尖瓣脱垂、肥厚性心肌病、甲亢等也可引起心绞痛发作。劳累、激动、饱餐、受寒、急性循环衰竭是老年心绞痛的诱因。 　　心脏的重量占体重的0.5%，但供给心脏的血液却占心输出量的5%，心肌耗氧量为9ml/（100g?min），占全身总耗氧量的11%，故心脏是人体最大的耗氧器官。在正常状态下，心肌从血中摄取氧量达最大限度后，当心肌耗氧增加时，难以再从血中摄取更多的氧，只能通过扩张冠脉增加血流量来代偿。在心肌耗氧增加时，二磷酸腺苷来不及转化为三磷酸腺苷，直接释放高能磷酸根而降解为腺苷或腺苷样物质，通过其强大的扩冠作用来增加冠脉灌注量，以增加心肌耗氧需求。冠脉之间有丰富的交通支，正常时处于关闭状态，若心肌供血不足，冠脉可于数周后建立侧枝循环，以增加心肌供血。但在冠脉狭窄超过50%时，冠脉血流储备功能降低，上述调节也不能满足心肌氧需时，即产生心肌缺血，相继引起一系列病理生理变化：先出现左室舒张功能减退，后表现为收缩功能减退；体内钾丢失，乳酸堆积；心电图先有T波改变，后出现ST段改变，由于缺血心肌复极时间与正常心肌有差异，可产生各种心律失常，临床上表现心绞痛等症状。 　　2 分类及特点 　　2.1 分类 目前临床上习惯于将心绞痛分为慢性稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛及变异型心绞痛3型。 　　2.1.1 稳定性心绞痛 临床上较常见，由于左心室内膜下区域灌注不足，心电图上常表现为ST段下移。其病理学基础一般是???定性斑块造成管腔狭窄，常达75%以上，冠脉血流储备降低，心肌氧供需不平衡时发病，血管痉挛有时也参与作用。若斑块无继发改变，当减少心肌需氧量时（休息。硝酸甘油）症状可以缓解。如狭窄超过80%，静息状态下也可发生心绞痛。 　　2.1.2 不稳定性心绞痛 症状越来越频繁，越来越重，可在轻微活动或静息状态下发生，持续时间较长，其缺血已接近达到梗死的程度。其病变很广泛，包括板块裂开、破碎、溃疡形成，其上有附壁血栓附着，使已狭窄的管腔更加狭窄，冠脉供血显著减少，导致心绞痛。尽管缺血通常是短暂的和不完全的，并且累及范围也不大，但心肌内可见到微小的梗死灶。不稳定性心绞痛是介于心绞痛和心肌梗死之间的病变，它的出现提示病人有可能发生心肌梗死。 　　2.1.3 变异性心绞痛 常在休息时发生，被解释为血管痉挛，心电图上ST段抬高，而不是像稳定性心绞痛那样降低，表明其心肌缺血是全层弥漫性的。病人常有严重的冠状动脉粥样硬化，而且是多支病变并累及小血管，心绞痛的发生与活动、心率、血压有关。血管扩张剂可很快缓解症状。冠脉痉挛作为心肌缺血的重要诱因，在心绞痛发生中起着重要作用。冠脉痉挛不仅发生于狭窄的冠脉，也可发生于完全正常的冠脉（8%-26.3%）。当缺血相关的血管狭窄75%-90%时，血管痉挛发生率最高。 　　2.2 特点 　　2.2.1 疼痛部位不典型 典型的心绞痛常位于心前区、胸骨后及附近区域。老年患者疼痛部位不典型（35.4%）明显高于中青年（11%）。疼痛部位可以在牙齿与上腹部之间的任何部位，如牙齿、咽喉部、下颌、下颈椎、上胸椎、肩（尤其是左肩）、背部、上腹部（尤其是胃痛）及上肢等部位疼痛，易误认为是其他疾病。 　　2.2.2 疼痛程度较轻 老年人由于痛觉减退，其心绞痛程度常比中青年人轻，有时较难区别。 　　2.2.3 非疼痛症状多 心绞痛并不完全表现为痛，老年患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛，也可以是气促、呼吸困难、疲倦胸闷、咽喉部发紧、颈部紧缩感、左上肢酸胀、胃灼热等症状。心肌缺血可引起左室舒张、收缩功能减退，表现为呼吸困难和疲倦 　　2.2.4 冠心病病史长，并存疾病多 老年患者有5年以上冠心病史明显多于中青年人，同时常伴有糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血压病等慢性疾病，往往导致表现不典型和诊断困难。 　　2.3 诊断要点 　　2.3.1 病史 心绞痛诊断不仅依赖自觉症状，还要有心肌缺血的客观依据。 　　2.3.2 心电图 发作时的心电图对诊断很有帮助，但难以及时查到。运动试验是心