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学习要点 肺结核的基本病理改变及转归 结核病的临床分型 肺结核的诊断和鉴别诊断 肺结核的化疗原则 常用的抗结核方案及治疗药物的特点 概述和定义 肺结核：是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传 染病，是最常见的一种传染病 病因和发病机制 3、结核菌分型：人型、牛型、非洲型和鼠型4、按代谢状态不同，结核菌分群： A群 快速繁殖，数量大，巨噬细胞外、空洞液化部分 B群 半静止状态，巨噬细胞内酸性环境、坏死部分 C群 半静止状态，间歇、短暂繁殖  D群 休眠状态，不繁殖，数量少 病因和发病机制 5、耐药性 结核菌基因突变引起 天然耐药 继发耐药 6、非结核分枝杆菌 （二）结核病在人群中的传播 1、传染源 主要是继发性肺结核患者痰菌阳性者 2、传播途径 呼吸道传播为主 消化道、皮肤等传播少见 3、易感人群 婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下者 4、影响传染性的因素 1、结核杆菌量 2、空间含结核杆菌微滴的密度 3、通风情况 4、接触的密切程度和时间长短 5、个体免疫力的状况 5、化学治疗对结核病传染性的影响 治疗2周： 结核菌减少至原有菌量5% 治疗4周： 结核菌减少至原有菌量0.25%， 不仅数量减少，活力也减弱 （三）人体的反应性 1、免疫与变态反应  免疫反应：主要是细胞免疫，形成结核结节 变态反应：IV型 Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象 病理改变 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应 （一）基本病理改变 渗出 增殖 干酪样坏死 1．渗出性病变 充血水肿，中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，少量的类上皮细胞和多核巨细胞 发生在肺结核早期，免疫力低下，菌量多，毒力强，变态反应强 抗酸染色可以发现结核杆菌 结节直径：0.1～数毫米，可相互融合 菌量少，毒力低，免疫力较强 郎格罕斯巨细胞： Langhans giant cell 干酪样坏死 液化与空洞形成 组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死 黄色，似乳样的半固体或固体物质 渗出性病变进展、恶化的结果 干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞 其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌 消散 纤维化 钙化 渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索 肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶 肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶 临床表现 （一）症状 全身症状：午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等 血行播散时可有高热 （二）体征 取决于病变性质和范围 （一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT（二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂片、集菌、培养、接种、聚合酶链反应（PCR）（三）支气管镜检查  （四）结核菌素试验 旧结素(OT)：从生长过结核菌的液体培养基中提炼出来的  结核菌代谢产物，含结核蛋白 结素的纯蛋白衍化物(PPD) 方法：左前臂屈侧中上1/3处皮内注射0.1ml(5IU)  48～72h观察硬结直径 硬结平均直径=（横径+纵径）/2 判断标准： 阴性 (-) ＜5mm 弱阳性 (+) 5～9mm。 阳性 (++) 10～19mm。 强阳性 (+++) ＞20mm或局部有水疱、坏死 临床意义 阴性： ①未感染结核分枝杆菌 ②结核杆菌感染不满4～8周，变态反应 未充分建立 ③营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、 癌症、严重感染及重症结核病 （五）分子生物学检查： 结核菌DNA PCR （六）血清学检查  诊断程序： 可疑症状 (一)原发型肺结核 原发综合征：原发病灶 引流淋巴管炎 肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核 肺门淋巴结 纵隔淋巴结 (二)血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 婴幼儿和青少年多见，持续高热，中毒症状重，起病急