非典型肺炎..pptVIP

院外获得性肺炎的常见病源菌 典型病原菌 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 G-杆菌 卡他莫拉氏菌 其它 非典型病原体 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 其它：病毒等 非典型肺炎 支原体 衣原体 军团菌 病毒 流行病学的启示 家庭及医务人员的聚集性 呼吸道飞沫传播感染 潜伏期2~11天 受感染的第2~3代传染能力下降 临床症状及体征 流感样症状(发热、痛、不适感、乏等) 多数病人: 无咽痛 无或少咳 无或少痰 (偶有血痰) 无胸痛 疾病进展阶段有呼吸困难(呼吸急促) 少数病人: 心律紊乱 (心动过缓) 胸部 X 线检查 症状发生1~3天即有明显胸部X线异常 早于呼吸症状出现之前 双肺野(或大面积)网片状阴影 呼吸困难较早发生 实变(常为多叶) 较少呼吸道症状 一旦出现呼吸困难即为危重期 实验室检查 白细胞减少或正常 心肌酶(CK,CPK,LDH等) ? 血小板减少症(少数) 晚期阶段CD4 ? ? (100/ml) 广东省非典型肺炎病例临床诊断标准（草案） 1、流行病学资料：有密切接触史或有明确传染他人的证据。 2、症状体征：起病急，以发热为首发症状，多为高热，偶有畏寒；伴或不伴有头痛、关节酸痛、全身酸痛、乏力、胸痛、腹泻；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰。严重者出现呼吸加速、气促、或进展为急性呼吸窘迫综合征。肺部体征不明显，部分病人可闻少许干湿罗音，可有肺实变体征。 3、实验室检查：外周血WBC计数一般不升高，或降低。 广东省非典型肺炎病例临床诊断标准（草案） 4、胸部X线或CT检查：肺部不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，少数病人进展迅速，呈大片状阴影；常从单侧发展为双侧改变，严重者发展为“白肺”。好转期阴影吸收消散较慢。部分病人症状体征与肺部阴影不一致。 5、抗菌药物治疗无明显效果。 广东省非典型肺炎病例临床诊断标准（草案） 1、 疑似病例： 符合上述1+2+3条或2+3+4条。 2 、临床诊断病例： 符合上述1+2+3+4条或2+3+4+5条。 3、鉴别诊断：注意排除细菌性肺炎、肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的肺部疾患。 诊断 与病人密切接触史 流感样症状 胸部X线示渗出性阴影 白细胞减少或正常 抗生素无效 大环内酯类, 氟喹诺酮类, ?-内酰胺类 没有明显的呼吸症状(包括咽喉症状) 注意 胸部X线检查 一旦有流感样症状出现即应进行 (无论是否有呼吸道症状) 严密随访 每2~3天重复X 线胸片复查 非典型肺炎重症病例的诊断标准 符合下列标准的其中1条即可诊断： （1）多叶病变或X线胸片48小时内进展50% （2）呼吸困难，呼吸频率30次/分； （3）低氧血症：吸氧3-5升/分条件下，SaO293%;或氧合指数300mmHg。 （4）休克、ARDS或多器官功能障碍综合征 治疗 抗病毒(Neuramidinase 抑制剂) 早期全身应用糖皮质激素 活检显示: 呼吸道基膜透明样变, 肺泡纤维化 (类似 ARDS) 用药指征: 高热3天 胸部X线进行性恶化 剂量: 80-240mg/d 甲强龙 治疗 早期应用 CPAP/BiPAP 基础: a. O2 供充分 b. 防止肺泡萎陷 应用指征: a. 3-5 L/min O2, Sa O2?93% b. 呼吸急促?30/min c. 进行性恶化的胸部 X线表现 IPAP. 6-10CmH2O, 持续应用 治疗 继发感染的治疗 白细胞增多 MRSA 假单孢菌 衣原体 插管治疗 指征 应用CPAP(BiPAP)后依然恶化 SaO2?93% (面罩吸氧5L/min O2 ) 实变扩大 ( X线胸部检查) CPAP (BiPAP)不能耐受 (严重呼吸急促) 机械通气治疗 允许性高碳酸血症通气 大面积实变 顺应性差 有气胸发生倾向 PEEP 10-15 CmH2O 肺泡萎陷 ARDS患者的通气要求 选择能最有效改善氧合的通气模式 以可接受的SaO2(92%)为目标 Pplat不宜超过35cmH2O(TV 5ml/Kg) 可采用允许性高碳酸血症（PHV） 合适的PEEP水平 维持SaO292%的最低FIO2 为保证氧合：镇静、肌松、体位、Hb 注意补充足够的有效循环量 出院诊断参考标准