交付申请书-厚生劳动.DOC

様式Ｂ（２）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　補助金交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日 　厚生労働大臣 　（国立医薬品食品衛生研究所長）　　殿 　（国立保健医療科学院長） 　　　　所在地　 　〒　　　　　　　　　　　　　　　 ????? 申請者　法人名　 　　　　　　　　　　　　　　　印 ????? 代表者名(職名)　　　　　　　　　（　　）職印 平成　　　年度　　　　　　　　　　　　　　　　　補助金（　　　　　　　　　　研究事業）の 交付申請について 　標記について、次により国庫補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請する。 １．申請金額 ：金　　　　　　　　　　　円也（うち間接経費　　　　　　　　円） ２．研究課題名（課題番号）： 　　　　 　　（　　　　　　　　　　）　 ３．研究事業予定期間 ：平成　　　年　　　月　　　日から平成　　　年　　　月　　　日まで　 （　 ）年計画の（　　　）年目 ４．研究事業計画書　　　　　　　　　（別紙（１）のとおり） ５．経費所要額調書　　　　　　　　　（別紙（２）のとおり） ６．歳入歳出予算書（法人にあっては収入支出予算書）の抄本 ７．特例民法法人等にあっては定款又は寄付行為の写 作成上の留意事項 １．宛先の欄には、厚生労働科学研究費補助金等取扱規程（平成１０年厚生省告示第１３０号。以下「規程」という。）第３条第１項の表第８号（難治性疾患政策研究事業に限る。）の右欄に掲げる一般公募型並びに同表第２１号の右欄に掲げる一般公募型及び若手育成型については国立保健医療科学院長、同表第２０号の右欄に掲げる一般公募型及び若手育成型については国立医薬品食品衛生研究所長を記載する。 ２．「申請者」について 　?所在地は、当該法人の主たる事務所の所在地を記入すること。 ３．「１．申請金額」について ?規程第９条第１項の規定に基づく交付基準額等の決定通知（以下「交付基準額等決定通知という。）に　示された金額の範囲内で記入すること。 ４．「２．研究課題名」について 　(1)研究の目的と成果がわかる課題名にすること。 　(2)カッコ内には研究計画初年度の交付基準額等決定通知に示された課題番号を記入すること。 ５．「３．研究事業予定期間」について 　?当該事業年度中の研究事業予定期間を記入すること。ただし、研究事業開始日は交付基準額等決定通知がなされた日（通知の日付が前年度中であれば、当該事業年度の初日）以後の実際に研究を開始する日とすること。 ６．その他 　(1)金額等は、アラビア数字で記入すること。 　(2)日本工業規格Ａ列４番の用紙を用いること。 別紙（１）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　補助金研究事業計画書 １．代表者及び経理事務担当者 代表者 ①連絡先? 　Tel?Fax? 　E-Mail 経理事務 担当者 （?????） ②氏名 ③連絡先? 所属部局? 課名 〒 Tel: Fax: E-Mail: ④COI（利益相反) 　委員会の有無 有?無 ⑤COI委員会 　への申出の有無 有?無 ⑥本研究に関連する 　経済的利益関係の有無 有?無 ２．研究組織情報 ①研究者名 ②分担する 研究項目 ③最終卒業校? 　卒業年次?学位 　及び専攻科目 ④所属研究機関 　及び現在の専門 （研究実施場所