慢性阻塞性肺疾病诊疗规范COPD急性加重期的诊治精品.pptVIP

AECOPD抗菌治疗策略 应该符合GOLD的总体治疗原则: 减少AECOPD的发病次数 延长两次急性发作的间期 迅速改善患者症状,改善肺功能 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率 * COPD患者急性加重期病原菌分层 分组 定义 病原微生物 A 轻度COPD 流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,卡他莫拉氏菌,肺炎衣原体,肺炎支原体 B 无铜绿假单胞菌感染高危因素中重度COPD A组+肠杆菌科,肺炎克雷伯杆菌,大肠杆菌,变形杆菌,肠杆菌属等 C 有铜绿假单胞菌感染高危因素中重度COPD B组+铜绿假单胞菌 重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染(铜绿假单胞菌)或对抗生素耐药(曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV130%） 推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素 * AECOPD入院患者抗生素经验治疗 分组 诊断 口服治疗 其他可选择药物 非口服治疗 A 轻度COPD 无合并疾病 一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林 阿莫西林-克拉维酸，大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫西沙星 B 中-重度COPD 无铜绿假单胞菌感染高危因素 阿莫西林-克拉维酸 阿莫西林-克拉维酸二代或三代头孢菌素左旋氧氟沙星 莫西沙星 C 中-重度COPD 有铜绿假单胞菌感染高危因素 环丙沙星 环丙沙星 具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素 氨基糖苷类抗生素 * 感染铜绿假单胞菌的危险因素 近期住过院 频繁应用抗生素(4次/年)或者近期3月内用过抗生素 重度COPD(FEV130%预计值) 既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌 稳定期有铜绿假单胞菌 * 辅助治疗措施 注意维持液体和电解质平衡 注意补充营养 注意痰液引流 注意识别并处理伴随疾病（冠心病，糖尿病，高血压等）及合并症（休克，弥漫性血管内凝血，上消化道出血，胃功能不全等） * 主要内容 定义和发病机制 AECOPD的临床评估 AECOPD的治疗 门诊治疗 住院治疗 机械通气 经常遇到的问题 * 机械通气 机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗,而是生命支撑的一种方式,籍此维持生命 让病因治疗有时间发挥作用,使呼吸衰竭得到逆转 机械通气需动脉血气监测 初始第一小时,此后6-8小时作一次 以后每24小时监测一次 * 无创间歇通气(NIV)的应用 如合并急性呼吸衰竭，无创通气治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸频率，减轻气促，降低气管插管率,住院天数及死亡率 撤机时使用NIV可缩短撤机时间，缩短住ICU时间，降低医院内肺炎的发生率，改善60天死亡率 拔管失败的患者使用无创通气可防止再插管，但不能降低死亡率 * NIV的适应证和相对禁忌证 适应证 中-重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动 中-重度酸中毒(pH≤7.35),高碳酸血症(PaCO245mmHg) 呼吸25次/min 禁忌证 呼吸暂停 心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死） 精神状态改变，不能合作 易误吸者 分泌物黏稠或量大 最近的面部或胃食管手术 颅面部外伤 固定的鼻咽部异常 烧伤 过度肥胖 * AECOPD合并急性呼吸衰竭时有创通气指征 不能耐受NIV或NIV治疗失败（或不适合NIV） 严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动 呼吸频率35次/min 威胁生命的低氧血症 严重酸中毒（pH7.25）和/或高碳酸血症（PaCO260 mm Hg） 呼吸暂停 嗜睡，精神状态受损 心血管并发症（低血压，休克） 其他并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液） * 主要内容 定义和发病机制 AECOPD的临床评估 AECOPD的治疗 经常遇到的问题 * 不建议应用呼吸兴奋剂 2009年版“慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)” 关于呼吸兴奋剂使用的论述： COPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂，只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用多沙普伦(Doxapram) * 利尿剂 AECOPD合并右心衰竭时用缓慢或中速利尿剂，减少血容量及减轻肺水肿，改善肺泡通气及动脉血氧张力 应用利尿剂时，不应过快及过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出 应用利尿剂可产生低钾血症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭 目前有些学者已不主张在AECOPD合并右心衰竭时应用利尿剂 * 强心剂 AECOPD 合并有左心衰时可适当应用强心剂，但需十分小心 AECOPD合并右心衰竭不是应用强心剂的指征： 肺血管收缩导致肺血管阻力增加； 右心室前负荷降低，导致心输出量下降。 强心剂增加心律失常的危险。 应用地高辛