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多器官功能不全综合征 multiple organ dysfunction sydrome MODS 临床表现和诊断 一期速发型 MODS的临床过程可有两种类型 二期迟发型 一期速发型 概念：是指原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，如ARDS十ARF、弥散性血管内凝血(DIC)十ARDS十ARF。 特点：此型发生往往由于原发急症甚为严重。 二期迟发型 概念：是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为心血管或肾或肺的功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。 特点：此型的形成往往由于继发感染持续存在毒素或抗原。 MODS的诊断依据 完整的MODS诊断依据应是：诱发因素+全身炎症反应失常(SIRS或CARS)+多器官功能障碍，即 ： ①存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏以及大量坏死组织存留或凝血功制障碍等诱发MODS的病史或病象； ②存在全身炎症反应综合征，脓毒症或免疫功能障碍的表现及相应的临床症状； ③存在两个以上系统或器官功能障碍。 在上面3项内容中，诱发因素通过详细的体检和病史收集不难获得，而如何早期、准确地判断是否存在SIRS和器官功能障碍即成为MODS诊断的关键。 MODS及时诊断，需做到以下几点： 熟悉MODS的高危因素，一旦发现前述的发病基础，应即提高警觉。 诊断器官系统功能障碍的病变，愈早愈好。 发现某一系统器官有明显的功能障碍，即应根据其对其他系统器官的影响，病理连锁反应的可能性，检查有关的病理生理改变。 预 防 MODS发生进展后有相当高的死亡率，必须积极救治以挽救病人生命。而预防更有事半功倍的优点。各个器官衰竭的预防方法各有特点 。 预防MODS的基本要点： 1．处理各种急症时均应有整体观点，尽可能达到全面的诊断和治疗。诊断不但要明确主要的病变(部位、病损性质及程度)，还要了解主病以外其他重要器官的功能有无改变(包括并发症、原有的疾病等)。 ICU具备精密仪器装置和专门人员，监测并治疗重要器官的病症，能挽救不少危重病人的生命。 2．重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧。强调时间性，因为组织低灌流和缺氧的时间愈久，组织损害愈重，缺血—再灌注综合征也严重。 3．防治感染是预防MODS极为重要的措施。因为，一部分MODS直接起源于感染(如急性化脓性胆管炎、急性腹膜炎等)；另一部分MODS发生于创伤、烧伤等病例，也常与合并感染相关。 一方面根据致病菌选用有效的抗菌药；广谱抗菌药或抗菌药联合。 另一方面要用手术、置管等方法充分引流感染性物质。 4．及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断病理的连锁反应以免形成MODS。临床经验证明，治疗单一器官功能不全的效果，胜过治疗MODS。 5．尽可能改善全身情况。如体液、电解质和酸碱度的平衡、营养状态。 6. 维护肠粘膜屏障功能，防止细菌和内毒素移位 7. 免疫调理治疗。 第二节 急性肾衰竭 (acute renalfailure，ARF) 概念 急性肾衰竭(acute renalfailure，ARF)---是指由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变。 少尿(oliguria)---尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人24小时尿量少于400ml称为少尿。 无尿(anuria)---尿量不足100ml称为无尿。 非少尿型急性肾衰竭---尿量不是判断有无急性肾衰竭的唯一指标。有时24小时尿量超过800ml，但血中肌酐、尿素氮进行性升高。 病因与分类 根据不同病因及早期处理的差异，临床上将急性肾衰竭分为三类： 肾前性 肾性 肾后性 肾前性 由于脱水、出血、休克等因素所致之血容量减少； 均可引起肾血液灌注压力不足，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿。 早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害。但不及时处理，可发展为肾实质性损害而成为肾性急性肾衰竭。 肾后性 是指由于双侧肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。常见原因有结石、盆腔肿瘤压迫输尿管等。