2012痛风治疗进课件.ppt

别嘌醇 最常用，日剂量为100-800mg/天，标准剂量是300mg/d 肾功能不全病人有效，但需要降低剂量 基于肌酐清除率制定别嘌醇剂量未被证实有效 主要缺点是高尿酸血症控制不佳 在美国95%的剂量≤300 mg/d， 不到一半血尿酸达到≤6mg/dl目标 对肾衰病人毒性增加的担忧，导致在适当降尿酸和严重不良事件之间摇摆不定 对严重副作用的担心，例如嗜酸性粒细胞增多性药疹、全身症状和Storens-Johnson综合症 Febuxostat（非布索坦） 新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA批准 主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄 对轻中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2) （2期和3期）不需调整剂量。 对严重CKD（4期和5期），还没有研究 对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值 促进尿酸排泄药物 肾功能正常 丙磺舒 0.25 bid~ 0.5 tid 苯磺唑酮 50mg bid~100mg tid 苯溴马隆 25－100 mg qd 肾功能轻中度下降（CKD 2期和3期） 苯溴马隆 25－50 mg qd 苯溴马隆 临床疗效 可用于轻中度肾功能不全者（ GFR 30ml/min ） 降尿酸速度和强度显著优于别嘌呤醇 安全性 不良反应事件，别嘌呤醇是苯溴马隆的4倍多 别嘌呤醇严重不良反应事件比例占25.5% 苯溴马隆与别嘌醇临床疗效对比 治 疗 天 数 平均血尿酸水平mg/dl 肾脏排泄减少 90% 尿酸产生过多 10% 孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：52 治疗误区 （二） 降尿酸药物 的选择 促尿酸分解药 拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶 美国用于肿瘤溶解综合征中的高尿酸血症 法国、意大利用于急性尿酸性肾病 副作用：过敏反应、溶血等 本例合并肾功能不全，如何治疗？（1） 患者应该服用febuxosyat ，40mg/d 痛风合并肾衰较为常见，此时别嘌醇有蓄积毒性 降低别嘌醇剂量又不能很好控制血尿酸 在这种情形下，医生不愿用别嘌醇； 或应用别嘌醇，但不能达到血尿酸≤6mg/dl 监控血尿酸，以确保达到≤ 6mg/dl目标水平 如果血尿酸6mg/dl， febuxosyat应加至80mg/d 血尿酸达标后，应每6到12个月监控一次 本例合并肾功能不全，如何治疗？（2） 患者也可服用苯溴马隆 ，50mg/d 痛风合并肾衰较为常见，此时别嘌醇有蓄积毒性 降低别嘌醇剂量又不能很好控制血尿酸 在这种情形下，医生不愿用别嘌醇； 或应用别嘌醇，但不能达到血尿酸≤6mg/dl 监控血尿酸，以确保达到≤ 6mg/dl目标水平 如果血尿酸6mg/dl，可加用别嘌醇100mg,2/日 血尿酸达标后，应每6到12个月监控一次 伴随病治疗 Smith有肥胖、高血压和高脂血症，提示有代谢综合征(MetS)。 高血压 腹型肥胖 胰岛素抵抗 甘油三酯及低密度脂蛋白增高 高密度脂蛋白降低 氯沙坦 非诺贝特 减 肥 小 结 痛风需正确诊断，其金标准为关节或痛风石抽吸 临床诊断易误、漏诊，血尿酸在急性期诊断价值有限 治疗包括三部分：终止急性发作，降尿酸和预防发作 终止急性发作关键：尽快开始治疗，足剂量和适当疗程 降尿酸治疗目标值为血尿酸≤6mg/dl ，可消除关节内结晶，缩小痛风石，预防复发 开始降尿酸治疗时，即开始低剂量秋水仙碱或NSAIDs 预防 应处理肥胖、高血压、高血脂、肾功能不全等常见伴随病 谢谢 * 高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节炎发作的诱发因素 低嘌呤饮食往往为高碳水化合物和饱和脂肪酸,能降低机体对胰岛素敏感性,不利于尿酸的排泄 罗盖全? 骨化三醇软胶囊 Rocaltrol? calcitriol 从一个病例谈痛风诊治进展 内容 病例介绍 痛风诊断进展和困惑 痛风治疗进展和误区 病例介绍 Smith，男，60岁，肥胖（BMI=33 kg/m2） 反复关节炎发作4年，累及两侧大拇趾、右足、两侧膝关节，每年发作3-4次，从未行关节穿刺抽吸术。现跛行进入诊所，主诉右侧大拇趾和右足从夜间开始剧痛，将他痛醒。 体格检查：低热（100.3°F），BP 150/95mmHg，右足和第一跖趾关节（MPT-1）红、肿、热、痛。肘关节鹰嘴滑囊看起来有肿块（可能是痛风石）。心、肺、腹正常。 肾小球滤过率(GFR) 45 mL/min，血尿酸（SUa）9.7 mg/dL。其余实验室指标在正常值范围。 高血压病史10年，正在用噻嗪类利尿剂治疗，高脂血症正在用阿托伐他汀钙治疗。 怀疑痛风性关节炎，但怎么确定？ 1985年HOLMES诊断标准 符合下列一条即可： 1) 滑囊液白细胞有吞噬尿酸盐结晶征象。 2) 关节腔