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様式３－２－１妊産婦死亡 調査票Ａ都道府県事例登録番号施設名報告担当者?責任者氏名妊産婦死亡日西暦　　　　年　　　月　　　日妊産褥婦イニシャル（氏）　　（名）　　妊娠時期（死亡時）妊娠　　　　週産褥　　　日（妊娠　　　週分娩）臨床診断　解　　剖□病理解剖　　□司法解剖　　□行政解剖　　□未施行解剖所見死亡原因医事紛争への発展の可能性□なし　　□あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）施設内で原因調査委員会などの開催□なし　　□あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）＊調査委員会などの報告書があれば添付をお願いします。添付不可の場合にはその内容の要旨を記載してください事例の問題点?争点があれば簡潔に記入してください複数の施設で妊産褥婦?新生児の管理が行われた場合にその施設名を記入してください健診施設施設名:住所:担当者名:所属: □産婦人科　□その他（　　　　　　　　　　）分娩施設施設名:住所:担当者名:所属: □産婦人科　□その他（　　　　　　　　　　）搬送先施設施設名:住所:担当者名:所属: □産婦人科　□その他（　　　　　　　　　　）新生児搬送先施設施設名:住所:担当者名:所属: □小児科　□その他（　　　　　　　　　　）様式３－２－２（妊産婦死亡調査票A）Ⅷ.具体的な臨床経過※ 経過サマリー?事例検討会資料などがある場合は添付して提出してください(原因分析に活用します。既往歴、妊娠中合併症、初発症状、バイタルサインの変化、処置なども含めて記載して下さい)（会員→日本産婦人科医会）様式３－３妊産婦死亡　調査票ＢNo.　　　　　　　　　都道府県記入者名調査対象死亡者(?????)氏名年　齢満　　　　歳1.死亡者の社会?経済状態(1)国籍□日本□その他（　　　　　　　　　）□不明(2)ふだんの居住地□都市型□農山漁村□その他□不明(3)職業（世帯）□事務従事者□作業従事者□自営業□農業□その他□なし□不明(4)職業（本人）□事務従事者□作業従事者□自営業□農業□その他□なし□不明(5)学歴（本人）□中卒□高卒□短大卒□大卒□不明(6)婚姻□既婚□未婚□内縁□不明(7)生活状態□上□中□下□生活保護□不明(8)支払区分□自費□健保□医療保護□措置入所□その他□不明2.健康状態(1)ふだんの状態□健康□ふつう□病弱□不明(2)慢性疾患（持病）□あり→＊□なし□不明(3)おもな既往歴、結核□あり□なし□不明　　合併症の有無心疾患□あり□なし□不明腎疾患□あり□なし□不明妊娠高血圧症候群□あり□なし□不明高血圧□あり□なし□不明糖尿病□あり□なし□不明肝疾患□あり□なし□不明血液疾患□あり□なし□不明神経疾患□あり□なし□不明手術（大）□あり□なし□不明アレルギー（薬物ショック）□あり□なし□不明精神疾患□あり□なし□不明3.既往?妊娠?分娩(1)回数自然流産（22週未満）＊回（今回妊娠は含まず）人工流産（22週未満）＋＊回奇胎流産＋＊回異所性妊娠（手術）＋＊回分娩回数＋＊回合計妊娠回数＊回(2)既往分娩の異常死産または新生児死亡（22週以上）＊回　（回数）低体重児出産（2,500g未満）＊回早産（22～36週の出産）＊回先天異常児の出産＊回生育した児＊人(3)産科異常と処置妊娠高血圧症候群□あり□なし□不明　出血多量（1,000mL以上）□あり□なし□不明産褥感染□あり□なし□不明帝王切開□あり□なし□不明鉗子?吸引分娩□あり□なし□不明骨盤位牽出術□あり□なし□不明4.今回妊娠経過(1)今回妊娠の初診□受けた→□診療所□助産所□その他□不　明□病　院□母子周産期センター（総合?地域）受けた時期　　妊娠＊週ころ□受けていない(2)母子健康手帳妊娠中に□受領した□受領しない(3)定期健診は□受けた→□診療所□助産所□その他□不　明　　妊娠中に□病　院□母子周産期センター（総合?地域）受けた回数　およそ＊回□受けていない5.妊娠中の状態(1)妊産婦の身長＊cm(2)体型□丈夫そう□ふつう□弱そう(3)妊産婦の体重＊Kg（死亡直近）＊Kg(妊娠初期)(4)印象□太っている□ふつう□やせている(5)妊娠（初期）悪阻□なし□ふつう□強□不明　12週未満の異常不正出血□なし□少量□強□不明　および治療の有無感染症□なし□軽度□強度□不明薬物投与□なし□少量□多量□不明Ｘ線検査□なし□1～2回□頻回□不明(6)妊娠中の妊娠高血圧症候群□なし□軽症□重症□不明　異常の有無妊娠貧血□なし□軽症□重症□不明　Rh不適合□なし□抗体(-)□抗体(+)□不明事故?外傷□なし□軽症□重症□不明(7)妊娠中の梅毒□なし□軽症□重症□不明　母体疾患の有無心疾患□なし□軽症□重症□不明　妊娠糖尿病□なし□軽症□重症□不明感染症□なし□軽症□重症□不明手