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什么是老年综合征？ 老年综合征指老年人由多种病因共同作用而引起同一种临床表现或问题的症候群。 常见的有痴呆、跌倒、（大小便）失禁、抑郁、谵妄、多重用药、睡眠紊乱（失眠等）、压疮等等 老年综合征的形成 老年综合征的危害 多种病因引起老年综合征，后者导致老年人衰弱；衰弱反过来又加重病因和老年综合征。形成恶性循环 导致运动能力下降、依赖、医疗需求增加、死亡 老年综合评估（CGA） 老年医学的新技术 --Epstein, Ann Intern Med, 1987 “A Multidimensional, interdisciplinary diagnostic process to identify care needs, plan care, and improve outcomes of frail older people.” 一个多层面、多学科的诊断程序，用来确定需要照顾，护理计划，以提高衰弱老人的预后 老年综合评估（续） 有不同的定义 也存在不同的评估方法 对老年人多方面的评估:医疗，认知，心理，社会，物理等各方面 也包括对照顾着和居住环境的评估 强调功能的最优化和健康寿命的增加 老年综合评估的作用 提高诊断的准确性 优化治疗 改善治疗的预后 功能和生活质量的改善 居住环境的优化 减少不必要的医疗相关服务 长期个案管理计划的制定 老年综合评估的方法 身体健康状态评估 疾病史、体格检查、实验室检查等 特异性疾病严重程度指标 更强调用药史 功能状态评估 ADL IADL量表 其他的功能量表 例如：生活质量(quality of life，QOL) 心理健康 认知和情感功能量表 社会-环境评估 社会网络与支持 经济保障 环境安全与需求 美国老年医学模式（二）： 其他医院为例 Steven R. Counsell Division of General Internal Medicine and Geriatrics, School of Medicine, Indiana University Bruce R Troen Division of General Internal Medicine and Geriatrics, School of Medicine, University of Miami GRACE model 典型病例（I） 沈xx、 男、73岁，就诊日期2011-9-29 既往诊断：2型糖尿病、原发性高血压、冠心病。 糖尿病以控制饮食、改变生活方式为主，无口服降糖药和胰岛素的使用；高血压用雷米普利片2.5mg, 每日一次；及可定、阿司匹林、倍他乐克治疗；血压、血脂、血糖控制达标 近二月来觉乏力，耳鸣，舌唇发麻，晚上12点到早上6点出现心慌、出汗、疲乏等症状 患者诊治过程 启 示 典型病例（II） 男，81岁，2012-1-5就诊 诊断：冠心病，PTCA术后，慢性心衰；高血压；糖尿病； 治疗用药：拜阿司匹林、波立维、代文、络活喜、倍他洛克、依姆多各一片；拜糖平、二甲双胍、万爽力；中成药（稳心颗粒、速效救心丸） 4月28号复诊：病情稳定，近三个月无任何不适。血压130/70mmHg、脉搏72次/分左右---病人很满意 治疗方案合适吗？ 典型病例（III） 女，83岁，2012-5-17就诊 诊断：糖尿病、骨质疏松、高血压、冠心病、动脉硬化、胃炎 目前用药：诺和龙、二甲双胍、福善美、钙尔奇D、阿法D3、科索亚、万爽力、拜阿司匹林、尼膜同、洛赛克、维骨力、立普妥；中药（复方丹参滴丸） 血压、血糖控制可；常有胃部不适，无其他症状 是否需要优化治疗方案？ 会诊 门诊 GRECC: GRACE: Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders implement PCP discuss modify the plan Support team (Nurse、Social worker) CGA: at home GRACE interdisciplinary team (geriatrician, pharmacist, physical therapist, mental health social worker community- based services liaison) Individualized care plan 我国老年医学现状 源于保健医学 整体起步晚、水平参差不齐 很多医院未设立老年病科，病人分散到各个专科 重急性期治疗、轻视长期照护、忽略亚