深圳托幼机构十二种表格(空白).doc

深圳市体弱儿专案管理 儿童姓名： 性别： 出生日期： 户口： 常住（ ）， 暂住（ ） 母亲姓名： 年龄： 职业： 联系电话： 父亲姓名： 年龄： 职业： 联系电话： 母亲怀孕情况： 营养状况： 患何疾病： 服何药物： 出生情况：孕周（ ）；顺产（ ），吸引产（ ），剖腹产（ ）；单胎（ ），双胎（ ）； 出生体重（ ）千克， 出生身高（ ）厘米。 喂养方式：母乳（ ），混合（ ），人工（ ）。 VitD添加情况：从未服用（ ）。有服用，从（ ）个月开始，每天服（ ）IU，有时服（ ），（ ）月停服。 辅食添加情况：生后（ ）月开始添加。菜水、果汁（ ）月，蛋黄（ ）月， 碎肉（ ）月， 猪肝（ ）月， 粥或面（ ）月， 鱼（ ）月， 其它： 饮食习惯：正常（ ）， 厌食（ ）， 偏食（ ）， 挑食（ ）， 零食（ ）。 每天户外活动时间：2小时以上（ ）， 不足2小时（ ）， 不足1小时（ ） 近一年患病情况：腹泻（ ）次，感冒（ ）次，肺炎（ ）次，其它： 。 病史： 。 症状：头晕（ ），乏力（ ），恶心（ ），食欲差（ ），多汗（ ），易惊（ ），烦躁（ ）头发干枯稀疏（ ），皮肤、粘膜苍白（ ）， 体重不增（ ），消瘦（ ），腹泻（ ）。其它： 。 体征：体重（ ）千克，身高（ ）厘米；明显颅骨软化（ ），乒乓颅（ ），典型方颅（ ）；枕秃（ ），囟门晚闭（ ）；出牙迟缓（ ）；肋串珠（ ），鸡胸（ ），肋外翻（ ）； 手镯（ ）， 脚镯（ ）， O型腿（ ）， X型腿（ ）；肌肉韧带松弛（ ）。面容（ ），皮肤、粘膜（ ），淋巴结（ ）， 肝（ ）， 脾（ ）。心： 。 肺： 。 其它： 。 化验：Hb（ ）g/L， RBC（ ）×1012/L， WBC（ ）×109/L； 血钙（ ）mmol/L， 血磷（ ）mmol/L， 碱性磷酸酶（ ）IU/L； 血清铁蛋白（SF）（ ）ug/L， 红细胞游离原卟啉（FEP）（ ）umol/L， 血清铁（SI）（ ）umol/L。其它： 。 初步诊断： 医生： 诊断日期： 处理意见： 医生： 日期： 复查1： 身高（ ）厘米，体重（ ）千克。Hb（ ），RBC（ ）。其它： 医生： 日期： 复查2： 身高（ ）厘米，体重（ ）千克。Hb（ ），RBC（ ）。其它： 医生： 日期： 复查3： 身高（ ）厘米，体重（ ）千克。Hb（ ），RBC（ ）。其它： 医生： 日期： 膳食调查记录表 （提示：本表包括七个子表格：（1）表1 每日用餐人数记