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原发性肝癌 2015 主要内容 流行病学 病因 病理 临床表现 并发症 实验室及其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 定义 指原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。是我国常见恶性肿瘤之一。 流行病学特点 死亡率：消化系统恶性肿瘤中据第三位。胃癌食管癌肝癌。 多见于男性，男女之比：2~5:1 发病年龄：可发生于任何年龄，以40~49岁为最多。 病因 1.病毒性肝炎：我国最常见病因 是原发性肝癌的主要病因，约1/3有慢性乙肝史。 肝细胞癌中5~8%患者抗HCV抗体阳性，丙型病毒性肝炎与肝癌的发病可能有关。 2.肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化者占50~90%。 病检发现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。 近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。 肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生。 在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。 一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌无关。 3.黄曲霉毒素： 被黄曲霉毒素污染的玉米和花生等能致肝癌，因为其代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。 4.饮用水污染： 肝癌高发地区江苏启东的报道，饮池塘水的居民肝癌发病率高于饮井水的居民。因为池塘中生长的藻类毒素可污染水源，与肝癌有关。 5.遗传因素： 抗胰蛋白酶缺乏症病人与肝癌发生相关。 6.其他： 一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、酒精均是致肝癌物质。 华支睾吸虫、幽门螺杆菌感染可能是危险因素之一。 病理 病理分型 （一）大体形态分型 （1）块状型：最多见，直径≥5cm，大于10cm为巨块型。 （2）结节型：直径5cm （3）弥漫型： （二）组织学分型 （1）肝细胞型：最多见，占原发性肝癌的90%。 （2）胆管细胞型 （3）混合型 转移途径 肝内转移：肝内血行转移发生最早，也最常见，易侵犯门静脉分支形成癌栓。 肝外转移： （1）血行转移：最常见转移部位为肺，其他引起胸、肾上腺、肾及骨等部位转移。 （2） 淋巴转移：转移至肝门淋巴结最为常见，也可转移至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。 （3）种植转移：少见。 临床表现 早期：无典型症状 中晚期： 肝区疼痛：最常见症状 肝脏肿大： 黄疸：肝癌晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝 细胞性黄疸。 肝硬化征象： 全身性表现： 转移灶症状： 伴癌综合征：自发性低血糖症、红细胞增多症、高钙血症、高脂血症、类癌综合征等。 并发症 肝性脑病：最严重并发症，约1/3患者因此死亡。 上消化道出血：占肝癌死亡原因的15%。原因有血管破裂、胃肠道粘膜糜烂、凝血功能障碍。。 肝癌结节破裂：占死因10%。 继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等。 实验室和其他检查 肿瘤标记物检查 影像学检查：超声显像、CT、MRI、 肝穿刺活检 肿瘤标记物检查 甲胎蛋白（AFP） 是特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标，用于普查、诊断、判断疗效、预测复发。 在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP诊断肝癌标准： （1）AFP大于500ug/L，持续4周以上 （2） AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周以上 （3）AFP由低浓度逐渐升高不降 其他肝癌标志物： 血清岩藻糖苷酶（AFu） r-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（GGT2） 异常凝血酶原（APT） 影像学检查 超声显像：B型超声显像 肝癌筛查的首选检查方法 可显示直径为1cm以上的肿瘤 有助于引导肝穿刺活检 结合AFP检测，已广泛用于肝癌普查 CT： 可显示直径为2cm以上的肿瘤 为临床疑诊肝癌者和肝癌拟行手术前的常规检查 CT增强扫描：可进一步提高肝癌诊断的准确性和早期诊断率 肝血管造影： 对1cm一下肿瘤的检出率可达80%以上。 诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。 MRI检查 能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值 肝穿刺活检： 有一定的局限性和危险性 超声或CT引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的最可靠方法。 鉴别诊断 继发性肝癌 肝硬化 活动性肝病 肝脓肿 肝局部脂肪浸润 邻近肝区的肝外肿瘤： 其他肝脏良恶性肿瘤或占位：肝腺瘤、血管瘤 治疗 手术治疗：根治原发性肝癌的最好方法 局部治疗： （1） 肝动脉化疗栓塞治疗 ----非手术治疗首选方案 （2）无水酒精注射法 （3）物理