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全区糖尿病健康管理月活动实施方案　　全区“糖尿病病友全程关照网”实施方案 　　限于目前医学水平，糖尿病仍然是终身性的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症；糖尿病远期目标是通过良好的代谢控制达到预防或延缓慢性并发症发生，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。除了药物治疗，糖尿病患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键。因此，糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理，为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育和管理体系。根据《xx市“糖尿病病友全程关照网”入网患者管理规范（试行）》，结合我区实际，制定《xx区“糖尿病病友全程关照网”实施方案》。 　　一、“糖友网”管理模式 　　、“1+1+X，团队的组成：每个团队由1名专科医生、1名全科医生、若干名（根据管理的患者数配置）健康管理师组成的管理团队，实施对患者的日常管理。 　　2、分级诊疗职责：①专科医生负责对入网患者进行诊断与并发症筛查、制定个体化治疗与管理方案，并定期下社区巡诊；②全科医生负责监督患者对专科医生制定的诊疗方案的执行情况，了解病情变化，做好随访病程记录，将病情控制不良的患者及时转诊至专科医生；③健康管理师负责专科医生为患者个体化管理方案的实施，进行日常的随访与健康教育，旨在个人行为干预需要达到预期效果。 　　3、质控管理：由xx市第二医院专科医生或专家制定“糖友网”入网患者的管理路径、流程、目标。执行依据以：（1）XX年AoA糖尿病诊疗指南；；④静坐生活方式；⑤一级亲属中有2型糖尿病家族史高危种族；⑥有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠期糖尿病 　　，或正在接受降压治疗；⑧血脂异常（HDL一c≤0.91mmol/L,或正在接受调脂治疗；⑨动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；⑩有一过性类固醇糖尿病病史者；#9322;多囊卵巢综合征（PcoS）患者：#9323;长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。 　　，糖尿病教育的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病教育可以是大课堂式、小组式或个体化的饮食、运动、血糖监测和培养自我管理能力的指导，后二种形式的针对性更强，更易于个体化。这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的。 　　（2）教育的内容 　　①什么是糖尿病（包括疾病的自然进程）； 　　②糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症（包括低血糖的应对）； 　　③个体化的治疗目标； 　　④个体化的饮食、运动、用药指导及生活方式干预； 　　⑤规范自我血糖监测与胰岛素注射技术； 　　⑥定期监测的重要性及指导； 　　⑦口腔护理、足部护理、皮肤护理； 　　⑧糖尿病患者的社会心理适应指导（家庭支持系统）; 　　⑨糖尿病患者记录手册的规范使用及生活日记书写培训。 　　（3）糖尿病患者的控制目标 　　糖尿病管理师必须熟悉每位被管理者（患者）的具体情况，领会专科或全科医生为其定制的管理方案的意图，糖尿病患者的控制目标就是糖尿病管理师的工作方向，也是评判管理质量的标准。在执行对患者的日常管理时发现或碰到问题时应及时向全科医生反馈，以共同商讨对策，对不能解决的交由专科医生处理。 　　表4糖尿病患者的控制目标 　　（4）日常随访及要求 　　对初入网患者，执行1次／每2周随访，重点查看患者血糖记录手册，分析化验结果如空腹和餐后血糖、HbA1c等，讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用，接受支持自我管理健康教育（DSmE）课程，确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案。对于血糖控制平稳并达标的患者建议转为1次／月随访，HbA1c每年测定2次；患者经DSmE教育后能够自我管理者转为1次／季度随访。对于治疗方案改变或血糖控制没能达标患者，仍按初入网患者执行随访及DSmE教育，建议HbA1c每季度测定1次。每次随访时需要监测的项目及要求，见表5。 　　表5 　　随访监测项目及要求 　　注：BmI:体重指数；а在条件允许的情况下进行 　　6、双向转诊 　　（1）转诊目的 　　糖尿病患者适时地实施双向转诊的目的是为了确保得到患者安全和有效的治疗，最大限度地发挥基层医疗卫生机构和综合性医院各自的优势。 　　（2）转诊对象 　　转往上级医院 　　①初次发生血糖异常，病因和分型不明确者。 　　②儿童和年轻人（年龄lt;25岁）糖尿病患者。 　　③妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。 　　④糖尿病急性并发症：随机血糖≥16.7mmol/L伴或不伴有意识障碍（确诊的糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血压高渗综合征或乳酸性中毒）。 　　⑤反复发生低血糖或发生过