协管工作流程和附表.docx

陕西省卫生计生监督协管服务基本工作流程资料归档填表 4 并及时报告卫生计生监督机构饮用水卫生安全巡查饮用水卫生安全巡查发现水质监测不合格，接信到水质异常、水污染事件息报告报告24 小时发现 3 例以上有共同饮水史的疑似病例卫生计填表4生监督机构卫生计生监督机构填表 7填表 3学校卫生服务发现涉嫌违法行为，填表 4 非法行医和非法采供血信息报告报信息，填表 4，立即逐级上报卫生监督机构。公共场所卫生计生监督协管服务汇总上报（填表 1）现场巡查（填表 16）计划生育监督协管服务发现违法行为（填表 4）计划生育监督协管信息报告附表 1卫生计生监督协管信息报告登记表机构名称：月份：序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人填报人：单位负责人：填报时间：注：1.信息类别：食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育、公共场所。2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。附表 2卫生计生监督协管巡查登记表机构名称 ：月份：序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注填报人：单位负责人：填报时间：注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育、公共场所开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。附表 3卫生计生监督协管宣传活动记录表宣传内容：时间：年月日地点：形式：主办单位：参加人数：宣传品发放种类及数量：宣传小结：负责人（签字）：填表时间：年月日存档材料附后：书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料等其他材料附表 4涉嫌违法行为信息报告单单位名称地址法定代表人电话涉嫌违法事实报告人签字：年月日卫生计生监督协管单位负责人意见签字：单位公章：年月日卫生计生监督机构 经办人签收签字：年月日备注：1. 附相关证据2. 此表一式两份，一份留存备案，一份交至卫生计生监督机构附表 5卫生计生监督协管信息报告接收处理记录表接收时间年月日时接收科室接收人员报告方式书面□；电话□； 信函□；网络□； 其他□报告单位报告人员联系电话信息内容单位地址电话主要内容领导批示：交办科室签收人时间调查处理结果：是否反馈给信息报送单位。是□否□承办人员签字：年月日归档时间：存档人员签字：报告信息类别：食源性疾病□饮用水卫生□学校卫生□非法行医（采供血）□计划生育□公共场所□附表6供水单位（设施）基本情况登记表年度：年调查人：序号供水单位名称供水设施地址负责人联系方式卫生许可证水源类型设计日供水量（吨/日）供水受益人口数（人）水净化处理工艺水质是否消毒处理有无水质检验报告调查日期有无是否有无填表说明：水源类型及水处理工艺请按相应代码填写。水源类型 “1-地表水”、“2-地下水”、“3-山泉水”、“4-窖水”水净化处理工艺 “1-混凝”、“ 2-沉淀”、“3-过滤”、“4-未处理”20附表7学校基本信息登记表填报单位（加盖公章）：年度:基本情况学校名称：地址：法定代表人（负责人）： 联系方式：统一社会信用代码 学生总数□□□□□□男□□□□女□□□□教职员工数□□□□□学校卫生负责人：联系方式：学校卫生室（有医疗机构执业许可证）：许可项目专职校医□□名（医师□□名护士□□名） 兼职校医□□名（是否为专业技术人员是□否□） 学校保健室（无医疗机构执业许可证）：保健老师□□名学生宿舍：有□（住宿学生：□□□□□□） 无□ 二、学校类别1、初等教育□2、中等教育□3、职业技术教育□4、幼儿园□5、其他教育□ 三、办学性质1、公办□ 2、民办□ 3、其他□ 四、校内教学环境及卫生设施1.教室间数2.宿舍间数男生宿舍数女生宿舍数3.取暖方式4.厕所:旱厕□水厕□公共浴室有口无口6.体育场馆有口无口7.图书馆（室）有口无口五、饮用水1、集中式供水□供水单位名称2、二次供水□ 卫生许可证号3、分质供水□供水设施的卫生许可证号4、自备供水□取水点消毒方式5、桶装水□供给单位6、其他□取水点消毒方式被调查单位负责人签字：年月日填表人：审核人：上报时间： 注：此表一式两份，一份留存备案，一份交至卫生计生监督机构21附表 8医疗机构基本情况登记表年度:序号机构名称地址法定代表人（负责人）及电话许可证调查人签字调查日期有无附表 9公共场所基本情况登记表调查时间：年月日调查人：序号单位名称地址法定代表人（负责人） 及电话卫生许可证从业人员数许可项目经营面积（㎡）量化分级级别有无填表说明：1、许可项目请选填住宿业、沐浴业、美容美发场所等.2、量化分级请选填“A 级”；“B 级”；“C 级”；“未分级”附表10食源性疾病及相关信息报告巡查记录表一、被检查单位基本情况单位名称：信用代码：地址：单位负责人姓名：电话：身份证号： 是否为食源性疾病监测哨点医院：是□否□二、医疗机构接诊食源性疾病