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2013中国心力衰竭诊断和治疗指南 （中华医学会心血管病学分会 中华心血管病学杂志编辑委员会）心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，己成为21世纪最重要的心血管病症之一。??据我国部分地区42家医院，对10714例心衰住院病例回顾性调查发现病因以冠心病居首，其次为高血压，风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年段心衰死亡率均高于同期其他心血管病，心衰的主要死亡原因依次为：泵衰竭（59％）、心律失常（13％）、猝死（13％）。依据左室射血分数（简称 LVEF）值，心衰可分为射血分数降低性心衰（HF-REF）和射血分数保留性心衰（HF-PEF）。一般来说，HF-REF 指传统概念上的收缩性心衰，而 HF-PEF 指舒张性心衰。LVEF? 值保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，而有的心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF? 值是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。??? 根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成 A、B、C、D 四个阶段（见表 1）。这四个阶段不同于纽约心脏学会(NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可以预防。 二．心衰治疗评估? (一).治疗效果的评估1.NYHA 心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。2.6 分钟步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。3.超声心动图：LVEF 和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。4.BNP/NT-proBNP测定：动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的结果也不一致。中等质量证据显示 BNP 指导治疗可以降低＜75 岁患者的死亡率，降低中期（9-15 个月）心衰住院风险（Ⅱa 类，B 级），故可以作为评价治疗效果的一种辅助方法。虽然利钠肽在治疗过程中下降则死亡率和住院率风险均下降，但霈注意，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能是正常的，或因为肥胖及 HF-PEF 存在假性正常的利钠肽水平。联合多项生物指标检测的策略可能在将来对于指导心衰治疗有益。5.生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量（QOL）。QOL 评分对住院或非住院心衰患者的生存率有预测价值。QOL 量表分为普适性量表和疾病特异性量表。最常用的普适性量表为 36 条简明健康问卷（SF-36）。疾病特异性量表中较常用的有明尼苏达心衰生活质量量表（MLHFQ）和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ）。哪种类型的量表更适用于慢性心衰患者尚无定论。有研究显示 SF-36 联合 MLHFQ 可预测心衰患者的短期及长期死亡率。(二).疾病进展的评估??? 综合评价疾病进展包括以下方面：①症状恶化（NYHA 分级加重）；②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物；③因心衰或其他原因需住院治疗；④死亡。死亡率尤其全因死亡率是评估预后的主要指标，大型临床试验设计均以存活率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。住院事件在临床和经济效益方面最有意义，故晚近的临床研究中均已将住院率列为评估疾病进展及预后的又一个主要指标。(三).预后的评定??? 多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：LVEF 下降、NYHA 分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷。此外，心衰住院期间BNP/NT-proBNP 水平显著升高或居高不降，或降幅＜30％，均预示再住院和死亡风险增加。其他标志物如可溶性 ST2 和半乳糖凝集素-3 对利钠肽的预后作用有一定补充价值。 一般治疗(一)去除诱发因素??? 各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常(尤其伴快速心室率的房颤)、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液，以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。(二)监测体重??? 每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在 3 天内体重突然增加2kg以上，应考虑