2015中国急性肺栓塞诊断和治疗指南解读.ppt

ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导 ECG示V1－V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 血浆D二聚体 急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。 D二聚体检测的阴性预测价值很高，正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。 D二聚体水平升高的阳性预测价值很低，许多其他情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等。 D二聚体的特异性随年龄增长而降低，80岁以上患者降至约10％ 因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。 高度可疑急性PE的患者不主张进行D二聚体检测，因为此类患者，无论采取何种检测方法、血浆D二聚体检测结果如何，都不能排除PE，均需采用CT肺动脉造影等进行评价。 辅助检查 CT肺动脉造影 CT肺动脉造影：直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。 PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影； 间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。 CT肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，敏感性为83%，特异性为78%～100%。CT显示段或段以上血栓，能确诊PE。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。 辅助检查 辅助检查 放射性核素肺通气灌注扫描 典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。 但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊 部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限 磁共振肺动脉造影(MRPA)： 直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区。适用于碘造影剂过敏者。近期临床研究结果表明，其敏感度较低，尚不能作为单独的检查用于排除PE 辅助检查 超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供急性PE的直接征象和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似PE，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心超负荷的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。 下肢深静脉检查：90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行探头压迫静脉观察等技术诊断DVT，CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95% 辅助检查 基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案 参照欧洲心脏病学会(ESC)2014年急性PE诊疗指南，推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略 首先进行临床可能性评估 再进行初始危险分层 然后逐级选择检查手段 ---明确诊断及治疗 诊断策略 临床可能性评估标准 诊断策略 Wells 原始版 简化版 既往PE或DVT病史 1.5 1 心率≥100bpm 1.5 1 过去4周内有手术或制动史 1.5 1 咯血 1 1 肿瘤活动期 1 1 DVT临床表现 3 1 其他鉴别诊断的可能性低于PE 3 1 临床概率 三分类法（简化版不推荐三分类法） 低 0-1 ? 中 2-6 ? 高 ≥7 ? 两分类法 PE可能性小 0-4 0-1 PE可能 ≥5 ≥2 Wells评分 Geneva 原始版 简化版 既往PE或DVT病史 3 1 心率 75-94bpm ≥95bpm ? 3 5 ? 1 2 过去1个月内手术史或骨折史 2 1 咯血 2 1 肿瘤活动期 2 1 单侧下肢痛 3 1 下肢深静脉触痛和单侧肿胀 4 1 年龄65岁 1 1 临床概率 三分类法 低 0-3 0-1 中 4-10 2-4 高 ≥11 ≥5 两分类法 PE可能性小 0-5 0-2 PE可能 ≥6 ≥3 诊断策略 临床可能性评估标准 初始危险分层：主要根据患者当前的临床状态 a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降≥ 40mmHg并持续15分钟以上 b.基于住院或30天死亡率 诊断策略 高危患者，识别早期死亡高危患者（I，B），随时危及生命 首选CT肺动脉造影明确诊断（I，C），鉴别诊断包括急