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工程倫理講義5 人因工程定義
第五章 風險、安全與意外 學習目標 瞭解風險性與安全的定義 探索影響危機意識的不同因素 探討意外事件的本質 瞭解如何確保個人設計的安全 案例-價值噴射航空公司空難-1 1996年5月,一架價值噴射航空公司的DC-9型班機,由邁阿密機場起飛,前往亞特蘭大途中,電子系統便發生故障,大量濃煙充滿了駕駛艙及客艙,大火燒毀了控制電纜。 飛機在距離地面僅僅只有1000公尺的高度時,奇蹟地回復了水平飛行。邁阿密的航管中心以無線電通知駕駛員,試著引導飛機飛到較近的奧帕拉卡(Opa Locka)機場。 最後這架592號班機卻大幅度轉向右方,機頭朝下墜毀於埃佛格雷生態系統(Everglades Ecosystems)中。機上的二名駕駛員、三位空服員和105位乘客全數罹難。 事故調查報告 火災是機上的化學氧氣產生瓶意外失火所造成的。此架班機載運許多從其他班機移出、準備運回亞特蘭大的總部的氧氣產生瓶。該容器所產生的高溫導致駕駛艙下方的貨物起火,造成飛機墜毀的命運。 這些氧氣瓶未妥善裝置,而且不應該放置於飛機上。 所有專業工程師學會的倫理守則中,均強調工程師應對安全負責。工程師應負起何種責任以確保此類錯誤不再發生呢? 應該如何設計產品,才可將使用者的風險降至最低呢? 風險 風險為遭受傷害或損失的可能性 安全解釋為免於損害、受傷或危險 風險 = 可能性(機率或頻率) X 後果嚴重性 風險認知非常主觀 自願和非自願風險:對許多人而言,自願遠比被迫從事一項冒險行為來得安全。 舉例來說,如果房地產的價格夠低,便會吸引一些人願意在會排放少量有毒廢氣的工廠附近購屋。這些人為了較低的房價,寧可冒險。 可是如果有人已經是住在排放有毒廢氣的工廠附近,但卻不知道實情,他們的風險意識就會大幅提高,因為這些人不是自願去接受這項風險。即使在這兩個案例中,工廠所排放的毒氣程度完全相同,這項原則也不會改變。 短期與長期後果 有些事可能會造成一時的病痛或傷害,也有些事則可能會造成終身殘廢。前者看起來似乎比後者安全。 可能造成腿骨斷折的風險,遠比導致脊骨斷折的風險低,因為腿斷雖會疼痛不已,幾個月無法行動,但一般來說還是會完全康復,可是脊骨折斷則會造成終身殘廢。 預期的機率 許多人認為百萬分之一的機率會造成嚴重傷害的風險程度是可以接受的; 然而卻無法接受在50%的機率下,導致相當輕微損傷的風險。 對許多人來說,要他們在有大量水母聚集的海邊游泳是不可能的,雖然被水母螫傷不會致命,但他們被螫到的機率很高。 在同樣的海灘上如果被鯊魚攻擊,雖然可能喪失生命或肢體損傷,但是因為風險極低,群眾還是會去海灘游泳。 這種預期機率不過是根據經驗所作的猜測而已,並沒有任何科學依據。 安全設計的判斷原則-1 安全設計的判斷原則-2 應開發更安全的替代設計。 尋找替代方案必須具備很高的創造力,可請教專家或與專家腦力激盪,找出替代的新方案,並與其他的產品相互比較。 工程師必須嘗試預測消費者可能會誤用產品的各種情況,並設法避免。 工程師的設計應該確保任何使用上的不當,都不致造成危害。如果法官覺得是產品本身設計不當,反而會判定是工程師的錯誤而導致危害。在產品貼上警告標誌是不夠的,唯有透過更深入的工程研究,設計出更安全的產品才是上策。 安全設計步驟 界定問題:決定需求與限制條件。 提出數個替代設計。 分析每個方案以決定正反兩方的意見,包括決定每項設計方案的後果,並決定這些方案是否足以解決問題。 測試每一個方案。 選擇最好的方案。 執行所選擇的方案。 風險效益分析 將專案所冒的風險與所獲得的效益,分別以金錢價值表示,然後找出兩者最佳的比例。替代方案的成本或效益,有時確難以準確地估算。 務必要考慮到誰是面對風險與實際獲益的族群,必須確保那些面對風險的族群,也應該同時獲利。 工程師進行風險效益分析的唯一倫理考量,就是儘可能確保使用者承擔風險,而且獲得效益。 程序性、工程性及組織性。 程序性是指不當選擇或不遵循規定行事所造成的意外。加強訓練與監督、制定新的法規、要求管制者審慎檢核,就可找出合適的解決方法。 工程性意外則是由設計上的瑕疵所引起的,例如材料使用不當、設備或零件未能發揮預期的功能、或是無法在任何情況下都能操作正常等。透過現場經驗和實驗過程中所獲得的知識,即可減少意外的發生。 組織性意外難以瞭解,也不易掌控,是複雜的技術與必須應用技術的複雜組織的特徵。 現代客機是非常複雜的系統,需要許多人員,包括處理行李的員工、技工、空服員、駕駛員、政府檢察員、督察與航管人員等共同作業,才能確保飛機運轉得當。 在整個飛航過程中,很多階段都可能會發生錯誤,有時這些錯誤會造成嚴重的後果。通常一個小錯誤並不致於造成問題,但是一連串的小錯誤卻會引發大的災難。 組織性意外-2 現代化軍事系統,例如必須依據複雜的
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