腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开取石术临床应用.docVIP

49例腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开取石术的临床应用 作者：胡永益马寿宏王琼孙敏 我院开展腹腔镜胆囊切除术（LC）上千例。近年来，随着LC技术的提高及成熟，在配合纤维胆道镜开展了胆总管切开探查取石“T”管引流术49例，取得了满意的效果，现报道如下。 1资料与方法 1.1临床资料：本组49例患者中男15例，女34例,年龄19～76岁,平均56岁。患者术前均经彩超、ＣＴ及MRCP检查,其中胆总管结石合并胆囊结石11例,合并右肝管结石１例,左肝管结石1例。9例入院时有不同程度的黄疸。胆总管直径均超过1.0cm，都有不同程度的上腹痛、寒战、发热，3例患者曾有胆管炎或胰腺炎发作病史，10例无以上病史而仅有胆系酶（AKP、GGT）的升高。39例胆总管切开取石后留置T管，10例行胆总管Ⅰ期吻合。 1.2手术方法：患者均采用气管插管静脉复合麻醉。患者取头高脚低位约20°。均采用全麻气管插管，患者取仰卧位，脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线和腋前线分别置穿刺鞘，剑突下为主操作孔首先行腹腔镜胆囊切除术（LC）,根据解剖标志辨认胆总管，也可从右侧5mm套管放入一次性输液器针穿刺胆总管抽出胆汁证实。在距十二指肠上缘１～2.5cm处用电凝钩轻轻电凝胆总管前壁预切开处以防出血,纵行切开胆总管，长0.5～1.0cm，根据具体情况可适当延长胆总管切口，从剑突下鞘内放入纤维胆道镜，利用胆道镜的转向进入胆总管，直视下以取石网逐一取出结石，直至取尽。取出的结石可先放在腹腔，一并拿出体外。用小针细线或4-0薇乔线缝合胆总管。T管内注水可了解有无胆漏。冲洗腹腔，吸尽下腹腔积液，肝下留置腹腔引流管于右侧穿刺孔引出，以大网膜包裹T管。T管自右锁骨中线肋缘下穿刺孔引出。 1.3结果：本组49例手术全部成功，无邻近脏器损伤，无中转开腹。3例（均为Ⅰ期缝合）术后胆漏，均考虑针眼渗漏，引流数天后自愈。3例T管引流口靠近肋弓而引起术后疼痛，2例术后2天T管才引流出胆汁。术后4周造影示Ｔ管无异常后拔除。T管引流组有2例胆总管残余结石，3月后经胆道镜取石成功。 2讨论 2.1腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石术适应证的选择目前利用腔镜（腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜）微创治疗胆石症成为现代外科微创治疗的热点。 但多数同行认为，即使是开腹手术，胆总管切开取石比单纯胆囊切除要困难的多，更何况镜下操作，术者应对镜下操作的难度及可能出现的特殊情况要有心理准备和足够的认识，要达到微创的治疗效果，对胆总管结石的患者是否行腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石术应有一定的选择，我们的选择是：①近期无严重发作的胆管结石伴或不伴有胆囊结石的患者，胆总管扩张1.0cm以上；②胆管内结石应小于2.0cm，结石个数不能太多（一般选择5颗以下）。2.2胆总管一期缝合的条件选择传统手术切开胆管后常规放置“T”管，因而在腹腔镜下手术，“T”管的放置也成必然，随着手术技巧的发展，目前对镜下微创手术后放置“T”管，有作者认为延长住院时间，增加患者疲劳，且引流胆汁丢失，甚至“T”管一旦滑脱可导致腹膜炎，以后拨“T”管可能出现的并发症也为患者带来后续的痛苦。因此，行胆管一期缝合的报道日趋增多，我们认为一期缝合效果是满意的，我们的选择：①炎症不明显的胆总管结石患者；②术中明确胆管结石取净，且无肝内胆管结石者；③术中在纤维胆道镜下直视括约肌炎症轻微，且舒缩功能佳者（直视下括约肌开孔gt;0.5cm）；④不伴胰腺炎者。 2.3“T”管拔除时机：我们认为安置“T”管的患者因手术创伤小，术中出血少，术后治疗强而有效，故术后组织粘连形成窦道时间应延长，因此拔除“T”管时间应延长。我们一般选择于术后6～8周拔除“T”管。 2.4腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石术的并发症常见并发症有：①出血：胆总管壁有较丰富的血供，切开前应用电凝钩轻轻、短时电凝胆总管前壁预切开处以防止出血，否则切开胆总管后常有出血影响术野，术野不清晰和盲目止血会带来不必要的损伤；游离十二指肠上段胆总管时动作应轻柔，以免引起系膜血管和网膜血管的损伤，如有损伤血管常回缩难以止血。②胆漏：胆总管切开时应尽量使切口整齐，创造良好的缝合条件。切口止血好可使术野清晰保证缝合质量。可以使用3-0或4-0的无损伤缝线缝合，胆总管壁薄时应注意进出针的角度不要撕裂胆管壁。取石后Ⅰ期缝合的病例操作必须更加精细，缝好后可用钝头钳按压胆总管缝合部位以下，观察有无胆漏。本组3例胆漏均发生于I期缝合组，考虑针眼渗漏，引流数天后均自愈。③胆管狭窄：国外文献报道胆总管直径小于5mm者不行此术式，以免出现胆管狭窄。④腹腔和切口感染：胆总管结石多伴有胆道感染，感染性胆汁流入腹腔如冲洗不干净可导致腹腔内感染，尤其是在病情较重、一般情况差，或在免疫功能低下的情况下易引起腹腔内感染和小切口感染。如结石腹腔内