(课件)-病历书写与教学查房中国医科大学第二临床学院消化科李岩.pptVIP

转科小结及接收记录 转科小结： １．经治医生书写；在横行适中位置标明“转科小结”， ２．内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、病历摘要，诊断、目前治疗情况、转科理由及会诊意见，并经上级医师审阅盖章。 接收记录： １．转入科经治医师于患者转入后２４小时内书写，并在横行适中位置标明“接收记录”， ２．内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、转入原因、转科前病情、转入本科后的问诊和体检结果，今后的诊疗计划。 术前讨论记录 1.一般项目（姓名、性别、年龄、床号、住院病历号）。 2.简要病史、主要体征及重要辅助检查资料，临床确定诊断。 3.手术指征。 4.手术前讨论（按发言先后顺序详细记载）。 5.术前准备情况。 6.拟施手术名称、麻醉方式及手术时间。 7.麻醉和手术中可能发生的危险、意外及处理措施。 8.由副高职以上人员向患者、家属交待，并签定手术同意书。 9.特殊患者、特殊手术须根据情况报医务科、院领导审批。 10.交待医生签名或盖章 　　　　　　　　　　 手术记录 由术者或第一助手使用“手术记录”用纸书写，于术后24小时内完成，内容包括： 1.一般项目：手术日期、起止时间、手术名称、手术人员等基本项目。 2.手术经过：术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度；解剖层次及止血方式。 3.主要病变部位、大小、于邻近脏器或组织的关系。肿瘤有无转移，淋巴结肿大等。与临床诊断不符时，须详细记录。并在术中向家属交待。 出院小结 ◆姓名、性别、年龄、病历号、入院及出院日期、入院及出院诊断、住院天数。 ◆入院及出院时情况：主要病史、阳性体征、有诊断意义的检查结果 ◆住院期间诊治经过，出院时情况（症状、体征） ◆出院后医嘱 * * 病历书写与教学查房 中国医科大学第二临床 学院消化科 李 岩 住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床科研的基本资料，病历书写必须及时规整，内容要充实准确，和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。 病历是永久性的记录，要用不褪色的笔墨正楷书写，不许空格或出行。文词要简练，字迹要清晰，禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。 每页病历纸上均写病人姓名及住院号，每次记录均以阿拉伯字码写好年月日，病志不能删改，如有删改必须由删改人签名并注明日期。病志上必须有病人的永久通讯处，以便随访。 基本要求 内容真实 格式用语规范 项目全面字迹清晰 主诉：为患者最主要和最明显的症状或体征，并要求交待时间。 现病史：记述患者疾病的发生、发展及演变。包括 病因/诱因及起病 主要症状的特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素 病情发展及演变：主症的变化/新症状的出现 既往诊治经过： 伴随症状提示程度、缩小范围、排除其他 病程中一般状况 住院病历记录 一般项目： 辅助检查： 主诉： 病历小结： 现病史： 初步诊断： 既往史： 治疗原则： 个人史： 确定诊断： 家族史： 确诊日期： 体格检查： 确诊医师： ： 病 例 姓名：王某 性别：男 年龄：54 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：司机 籍贯：辽宁省沈阳市 工作单位：沈阳市安装公司汽车队 现住所：沈阳市和平区三好街41号 入院日期：1999年12月3日10时20分 记录日期：1999年12月3日12时10分 病史叙述者：本人 可靠程度：可靠 过敏史：否认食物及药物过敏史 主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。 此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房