医院门诊病历格式.docx

医院门诊病历格式　　一、门诊病历书写的一般要求 　　(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。医院门诊病历格式 　　(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。 　　(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 　　(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。 　　(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚， 　　并把检查项目及结果记录于病历中。 　　(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。 　　(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。 　　(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。 　　(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。 　　(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。 　　二、门诊病历书写的基木格式 　　(一)、就诊日期、科室。 　　(二)、主诉： 　　(二)、现病史; 　　(四)、既往病史：， 　　(五)、查体和专科情况： 　　(六)、辅助检查结果： 　　(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。 　　(八)、诊治意见; 　　(九)、医师签名。医院门诊病历格式 　　三、初诊病历记录要求 　　(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 　　(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 　　(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 　　(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 　　(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。 　　(六)、诊断： 　　1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。 　　2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。 　　(七)、处理意见： 　　1、记录所开各种化验及影像学检查项目; 　　2、记录所采取的各种治疗措施; 　　3、处方应有药物名称、总剂量及用法; 　　4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里; 　　5、记录向患者交待的重要注意事项。 　　6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。 　　(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。 　　四、复诊病历记录要求 　　(一)、一般项目：就诊日期、科别。 　　(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写; 　　“病史同前”。 　　(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。 　　(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。 　　(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。 　　(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。 　　(七)、处理意见： 　　1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有： 　　(1)、患者及家属的知情同意并签名; 　　(2)、术前常规检查齐备; 　　(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。 　　2、余栗求同初诊病历。 　　(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。 　　门(急)诊病历的写法 　　门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。 　　1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 　　2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 　　3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意 　　见及医师签名。初步诊断应力求在