ABC空表0710280.docVIP

PAGE PAGE 6电子表卡A 精神疾病患者基本信息一、个人信息病例编号__ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __姓名性别男，女出生日期______________年________月_______日民族汉族，回族，藏族，苗族，彝族，壮族，满族，侗族，瑶族，白族，蒙古族，朝鲜族，其它身份证号__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __地区文化程度文盲，半文盲，小学，初中，高中，中专，大专，大学，大学以上，不详创建日期______________年________月_______日创建者签名二、婚姻和经济情况婚姻状况已婚，未婚，丧偶，离婚共同居住者父母，配偶，子女，父母配偶，配偶子女，三代同堂，兄弟姐妹亲戚，朋友，同学，同事，无医疗付款方式社会基本医疗保险，商业保险，自费医疗，公费医疗，大病统筹，合作医疗，其它职业技术人员，公务员，军人，商业人员，服务人员，农林牧渔劳动者，工人，公司职员，学生，教师，无业，离退休，其他经济状况好，一般，较差，贫困（按当地贫困线标准）三、家庭地址邮编___ ___ ___ ___ ___ ___ 电话联系人姓名联系方式四、工作或学习单位名称地址邮编___ ___ ___ ___ ___ ___电话联系人姓名联系方式五、看护人情况姓名与患者关系父母，配偶，子女，兄弟姐妹，亲戚，朋友，同事，同学，老师，无地址邮编___ ___ ___ ___ ___ ___电话联系人姓名联系方式电子表卡B 精神疾病患者疾病信息一、个人信息病例编号__ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __姓名性别男，女创建日期______________年________月_______日创建者二、既往病史初发病日期______________年________月_______日初诊日期______________年________月_______日确诊日期______________年________月_______日确诊医院确诊医院病历号起病形式急，亚急，慢性家族史阳性，阴性住院次数 ________次末次出院日期______________年________月_______日确诊诊断诊断编码所用诊断标准ICD-10 (F00-F99)，CCMD—3 (00-99)连续病程 1年，=1年暴力________次肇事________次肇祸________次自杀________次自伤________次司法鉴定无，有 （结论： ）劳动能力鉴定无，有 （结论： ）伤残鉴定无，有 （结论： ）关锁情况无关锁，关锁，关锁已解除三、本次病情和治疗情况病情 急性发作期，稳定期，波动期，慢性残留期暴力行为0 1 2 3 4 5就诊医院 就诊医院病历号 就治地点门诊，住院服药情况 连续，间断，未服服药方式 自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径，空 依从性 好，中，差治疗药物及剂量 不良反应未治原因 经济条件不允许，觉得病已好，对治疗无信心，药物不良反应，其它，空治疗效果痊愈，好转，无变化，加重，死亡，其它电子表卡C 精神疾病患者随访信息一、个人信息病例编号__ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __姓名性别男，女创建日期______________年________月_______日创建者二、随访情况:随访日期______________年________月_______日失访原因死亡，迁居，拒绝，失访原因不明，终止，空三、本次随访病情和治疗资料:病情变化恶化，严重无变化，稳定无变化，好转暴力________次；其中1级___次；2级__次；3级__次；4级__次；5级__次肇事________次肇祸________次自杀________次自伤________次接受治疗方式门诊，住院，社区康复治疗，自购药物，未治未治原因经济条件不允许，觉得病已好，对治疗无信心，药物不良反应，其它，空门诊就诊医院门诊医院病历号住院就诊医院住院医院病历号所用诊断标准 ICD-10 (F00-F99)，CCMD—3 (00-99)出院时主要诊断出院诊断编码服药情况连续，间断，未服服药方式自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径依从性好，中，差治疗药物