NAs经治复发患者的治疗的策略.pptVIP

总结 我国经治人群庞大，值得关注 NAs经治复发再治时应避免单药换药治疗 联合治疗是NAs经治复发患者的更好选择方案 如条件允许，联合IFN也是经治复发患者的可选方案 尊敬的大会主席，各位专家同道，下午好。首先自我介绍，我叫解维星，来自平度市人民医院感染科。能够参加此次活动我非常高兴和激动，因为可以直接得到各位专家的点评，这对我以后的学习、工作必定受益匪浅。还要感谢荆春明主任对我的帮助和指导，同时感谢葛兰素提供的多次学习的机会。 今天我和大家分享的题目是“经治复发患者抗病毒的治疗策略探讨”。大家都知道，1999年LAM作为第一个治疗乙肝的核苷类似物在我国大陆上市，总共已经有14年啦，随着新的药物不断推出，用药的经验不断积累，广大的乙肝患者得到了及时救治，挽救或延长了患者的生命，这是NAs的伟大贡献。但是NAs的长期应用中，我们也逐渐发现了很多问题，比如我们讨论的较多耐药问题，针对耐药问题我们有了很好的对策，那就是优化治疗，并且取得了比较满意的疗效；另一个问题关注的相对较少，就是经治复发。 有的病人长期服用药物并且有好的应答，出于一些原因患者自行或根据医嘱停药，病毒学和生化学突破，导致复发，这类病人随着治疗年限的增加也在增加，这类患者有什么特点呢？对这类患者有什么治疗策略呢？；接下来我将用大约15分钟时间来和大家讨论下“经治复发患者抗病毒的治疗策略”。 主要有3个方面内容逐步阐述，1。。。2。。。3。。。。 第一是，包括概念和现状2各方面 目前国际上对于“经治患者”并没有明确的定义，英文文献中用”experienced patient”泛指曾接受过抗病毒药物的患者。 我们理解的广义上讲曾经接受过核苷（酸）类似物治疗，目前仍然诊断为慢性乙肝的患者。 2010版指南对经NAs治复发治疗的概念也有描述：结束时出现病毒学的应答，但停药后HBV DNA重新升高或阳转，伴有ALT或AST升高（排除由其他因素引起的ALT和AST升高）.这个描述主要包括3点1、治疗结束病毒学应答2、停药后NDA重新升高或阳转3、乙肝病毒相关的生化学突破。 但在“拉米夫定经治慢乙肝患者治疗策略专家研讨会会议纪要”中，提到了提到了核苷（酸）类似物治疗六个月以上称为经治，我们主要参考这一标准。 * 通过这张图，可以对“会议纪要”描述的“NAs经治复发”有形象的理解。 大家看这张图，根据治疗6个月DNA的应答情况分为3组，包括无应答、不完全应答、完全应答，分别用黑、黄、绿线表示。绿色区域代表抗病毒时间6个月；蓝色区域代表患者因各种原因停药观察时间，这期间的DNA无明显升高；红色区域的3组的DNA均有不同程度的再次升高，称为复发，需要再次治疗。 刚才谈到的是NAs经治复发的概念，这类病人多吗？回想下我们临床中有没有碰到过呢？现在这种NAs经治复发是不是普遍存在呢？ 这张图是韩国的一项临床试验，按分为3组，分别给予 LAM100mg/d、ADV10mg/d、ETV0.5mg/d治疗,可以看出无论哪种核苷类似物，也不管是e抗原阳性还是阴性，无论治疗时间多长，通过6个月的治疗，最长一组42月，停药观察到一定时间后均有50%的复发率。 有的即使达到停药指征（参考2010年乙肝防治指南）后，也有相当比例的患者停药后复发。 这也就是我们以后要面临的暨耐药后的又一重大问题------NAs经治复发。  * 这类病人有什么特点呢？我们分别从几个方面看下 1、准种的问题 LAM治疗无应答者的患者准种复杂度和多样性升高，如下图：左图为应答者，右图为无应答者，彩带越多代表准种越复杂多样，首先看在基线水平，应答者和无应答者的准种复杂性和多样性无显著差异 (p0.05)，无统计学意义；根据拉米夫定治疗4周，应答组4周准种复杂度明显降低；无应答组治疗4周后，准种的复杂度升高升高。(p0.01)，有统计学意义。 因此，我们的结论是： LAM治疗无应答者的患者准种复杂度和多样性明显升高。 * 那应答不佳会怎么样呢？ 同样，ETV治疗应答不佳的患者准种复杂度高于应答好的患者。在这应答不佳指“ETV治疗24周，104 cp/ml HBV DNA300cp/ml ”图1：从核苷酸水平上来看：基线时两组的准种复杂度相似（p0.05），无统计学意义，治疗4周时，应答不佳组准种的复杂度明显高于应答良好组，差异有统计学意义（p0.01）.同理,在氨基酸水平上看，效果同上。因此应答不佳患者准种复杂度增加。 * 刚才看到无论是无应答还是应答不佳患者，准中的复杂性和多样性均明显增加。那如果检测4周准种复杂度增加对长期疗效有什么影响呢？ 我们来看部分病例。 第10 11例患者在24周时出现病毒学应答，DNA未检测到，但是继续治疗36周时出现病毒学反跳，回顾分析发现：准种的复杂度由0.51197-0.56