取出宫内节育器手术病历.docVIP

宫内节育器取出知情同意书由于以下原因（请再相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。○ 带器妊娠 ○ 使用年限已满○ 出血/月经异常 ○ 绝经半年以上○ 腰酸、腹疼、白带增多 ○ 计划妊娠○ 宫内节育器位置异常 ○ 希望更换其他避孕措施○ 其他 同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。取器时可能有一定的困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。受术者（或家属）签名：_________（家属关系 ） 医生签名:_______ 日期______年___月______日 日期______年___月______日编号： 高危标记：是、否宫内节育器放置/取出手术记录表姓名 年龄 岁 职业 就诊日期 年 月 日家庭住址： 电话 邮政编码： 主诉： 月经史：经期/周期 / 天 经量：多 中 少 痛经：无 轻 重 末次月经： 年 月 日婚育史：未婚 已婚 孕次/产次 / 阴道分娩 剖宫产 现有子女 男 女末次妊娠终止日期： 年 月 日 末次妊娠结局： 哺乳：是、否（ 个月）避孕史：末次避孕方法： 避孕失败原因： 既往病史： 药 敏 史： 体格检查：体温 ℃ 脉搏 次/分 血压 / mmHg心 肺 肝 脾 其他 妇科检查：外阴 阴道 宫颈 子宫位置 大小 软硬度 活动度 附件 其他 辅助检查：血常规 白带常规：清洁度 滴虫 念珠菌 妊娠试验 其它 B超 诊断：