自20世纪50年代以来,肠内营养有了显著进展。目前在发.docVIP

自20世纪50年代以来，肠内营养有了显著的进展。目前在发达国家，肠内营养的应用率已占全部营养支持的80%左右。在国内，肠内营养支持治疗也已日渐受到关注。原则上，只要病人胃肠道功能存在，就应该首先考虑肠内营养。肠内营养能使消化道保持适当负荷，维持消化道功能，避免肠道粘膜废用性萎缩对全身免疫及营养代谢功能造成的损害。根据供给方式，可将肠内营养分为口服营养和管饲营养。管饲营养中根据供给次数可分为一次性推注、间歇性重力滴注和连续性泵输入；管饲营养是指对于上消化道通过障碍者，经鼻-胃、鼻-十二指肠、鼻-空肠置管，或经颈食管、胃、空肠造瘘置管，输注肠内营养制剂的营养支持方法。 管饲营养输注系统一般包括喂养管、连接器、输注设备和储液器。喂养管有鼻-胃管、鼻-肠管、瘘管等等。连接器可用普通输液器，或使用与输液泵配套的专用输液器。输注设备包括注射器和输液泵。输液泵的优点是可以准确计量输注速度和输液量，且有安全报警装置。配制好的营养液可抽入注射器中直接推入喂养管，也可装入储液器中经输液器与喂养管连接。储液器为输液袋。 1. 一次性推注 将配制的肠内营养液置于注射器（≥50ml）中，缓慢推注入鼻饲管（推注速度宜≤30ml/min），每次250～400ml，每日4～6次。 2. 间歇性重力滴注 将肠内营养液置于塑料袋或其它容器中，营养液在重力作用下经鼻饲管缓慢注入胃内。每次250～400ml，每日4～6次，滴速一般为30ml/min。3. 连续性泵输入 一般每天可持续输注16～24小时。适用于危重病人及十二指肠或空肠近端喂养者。输注速度可根据病情控制，初期宜缓慢，以使病人适应，一般需要3～4日的适应期。若肠道旷置2周以上，则适应期还应适当延长。 肠内营养支持的并发症: (1)胃肠道并发症: 是肠内营养最常见的并发症，主要表现为腹泻（30%），恶心、呕吐（20%）。由于营养液渗透压高，高渗营养液进入肠腔后，肠粘膜吸收水分障碍，反向肠腔内分泌水分而引起腹泻，如水样便。 (2)代谢并发症:营养液渗透压高可引起高血糖，其发生率可达10%～30%。若既往无高血糖的病人，或血糖控制较稳定的病人，在已适应某种营养液和输入量后突发高血糖，则可能是由于过快和/或过量输入营养物所致。 (3)感染并发症:吸入性肺炎主要原因在于胃排空不良，胃潴留物过多导致胃液连同胃内营养液呃逆反流，引起误吸。 (4)置管并发症:胃和空肠造口管周围渗漏、梗阻所致。为了减少肠内营养并发症的发生，临床上通过使用连续性泵输入，减慢营养液输注速度，最大限度的减轻胃肠道负担，利于营养物质的充分吸收；但缺点是病人不易离床活动，可能加重病人焦虑、烦躁的情绪。 日本国在经肠营养管理这一领域走在了世界前列。在上世纪90年代，日本的科研人员发明了将液体流质食物粘度增加，使其半固态化这一方法（下面简称半固态化法），从而大大改善了临床的肠内营养应用，十分实用有效。 半固态化的方法及其优缺点种类优点缺点琼脂价格便宜需要加热制作费时果胶无需加热与大部分流质食物均可迅速反应与不含钙（没有离子化）的流质食物不会反应市售增稠剂价格便宜种类丰富不同增稠剂的用量、溶解性、粘度稳定所需的时间不同市售半固态化流质饮食无需调整粘度种类丰富 较贵以上各半固化方法各具特点，不可或缺，但在日本临床中使用最多，最方便，经济，实用的无疑是果胶法。使用果胶的半固态化法，以具有代表性的日本丘比株式会社发明和生产的粘度调节食品——果胶水溶液（蕊福平）为例进行说明。蕊福平目前在日本特殊医学食品“果胶”市场独居鳌头。什么是蕊福平？果胶，是以半乳糖醛酸为主体的复合多糖类，是植物细胞壁与细胞壁间的中层（胞间层）的主要成分，可以从水果及蔬菜等植物组织中提取。大体上可分为原果胶、果胶酯酸（通常称为果胶）、果胶酸。果胶分类如表2所示。表2果胶的分类果胶（广义的果胶，也称为果胶质）不溶性果胶——原果胶可溶性果胶果胶酯酸（狭义的果胶）高甲氧基果胶低甲氧基果胶果胶酸果胶的甲氧基含量在7%以上称为HM果胶，7%以下称为LM果胶。蕊福平是将果胶在水中溶解并杀菌后的商品，属LM果胶（低甲氧基果胶）。蕊福平半固化作用机理相邻的链状果胶分子上的游离羧基在钙离子（Ca2+）作用下进行桥接，编织成网状结构，形成泡腔，在这些泡腔内填充有小液滴，最终形成非流动性半固体。蕊福平和含有钙离子的各种各样的流质食物反应，增加其粘度。整个过程属物理作用，肠内营养剂的化学性状没有受到丝毫影响。蕊福平半固化时有离子结合及配位结合两种结合方式存在。图5 LM果胶通过Ca2+进行凝胶化的模式图16）a：Ca2+导致的离子结合 b：卵箱模型，具有孤对电子对的官能团与Ca2+的配位结合18）蕊福平使流质食物半固态化的意义对于预防胃食管反