安徽省病历书写规范解读）ppt课件.pptVIP

;;概述 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映 护理管理的整体水平） 。 教学、科研、晋升的重要资料。; 护理文书书写要求;5.书写过程中出现错字时应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线）然后更正，保留原记录清楚，可辨并注明修改日期，时间，修改人签名，不得采取刮，粘，涂，贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。 ;护理文书发展历史;护理文书发展历史;在等级医院评审标准实施细则中要求：按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。 有护理文件书写标准及质量考核标准 护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字 护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》 在等级医院评审标准实施细则中要求：高风险病人跌倒风险评估率达100%;现状 卫生部分别于 2010年和2011年颁发《病历书写基本规范》 卫生部2010年：归档体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录 《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》，2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文书书写要求》。对护理工作提出了具体要求。 细化？ 简化？;; 2013年护理文书修订情况 ; 2014年护理文书修订情况 ;; ;濉溪县医院疼痛护理单; 我院使用的体温单;增加评估单： 住院患者入院护理评估单：通用患者入院护理评估单、产科患者入院护理评估单、儿科患者入院护理评估单、新生儿患者入院护理评估单。;;;四评单：生活自理能力（ADL）评估单、跌倒/坠床风险评估单、管道滑脱危险因素评估单、压疮风险评估单（包括成人压疮风险评估单、儿童压疮风险评估单、新生儿皮肤风险评估单）。; ;四评单： 生活自理能力（ADL）评估单 跌倒/坠??风险评估单 管道滑脱危险因素评估单 压疮风险评估单（包括成人压疮风险评估单、儿童压疮风险评估单、新生儿皮肤风险评估单）。;四评单： 生活自理能力（ADL）评估单 跌倒/坠床风险评估单 管道滑脱危险因素评估单 压疮风险评估单（包括成人压疮风险评估单、儿童压疮风险评估单、新生儿皮肤风险评估单）。;我院; ;3 危重患者护理记录单 （含CCU、ICU、NICU护理记录单）;3 危重患者护理记录单 （含CCU、ICU、NICU护理记录单）;3 危重患者护理记录单 （含CCU、ICU、NICU护理记录单）;;;;;血透护理记录单;急诊、危重病人抢救护理记录单;;我院;产科;专科护理记录单（产科入院评估单） -推进临床专科护理的实践和发展，是护理学科的需要;专科护理记录单（产程图） -推进临床专科护理的实践和发展，是护理学科的需要 ;新生儿入院评估单及儿童压疮风险评估单;评审标准;我院;外科及儿科;产科;评审标准;（急诊、危重、一般）转运交接单－－减少风险、安全转运的有效模式 手术室前交接、手术后交接 产科交接 ;（急诊、危重、一般）转运交接单－－减少风险、安全转运的有效模式 手术前交接、手术后交接 产科交接 新生儿交接;;评审标准;评审标准;评审标准;;*;;*;5 指导思想---体现效率性;与等级医院评审相一致;我省的实施情况;;