椎管内麻醉08七年制.ppt

（三）椎管内麻醉 Intrathecal anesthesia . definition 把局麻药注入到椎管内阻滞脊神经的传导，使其支配区域无痛，称为椎管内麻醉。 包括蛛网膜下腔麻醉（简称腰麻spinal block）、硬脊膜外腔麻醉(epidural block)、腰-硬联合麻醉combined spinal-epidural)。 骶管麻醉实质上也属于硬脊膜外腔麻醉 Anatomy 脊柱由脊椎重叠而成 脊椎由椎体和椎弓组成 椎体起承重的作用，椎弓上下连接形成椎管，有保护脊髓的作用。脊柱有四个生理弯曲，颈、腰曲向前突，胸、骶曲向后突。 仰卧时，C3和L3所处位置最高，T5和S4最低，这与脊麻时药液的流动扩散有关 仰卧时人体的生理弯曲 脊柱周围的韧带共有三条：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带 黄韧带质地坚韧 穿过时有落空感 脊髓是长圆柱形的神经组织，成人脊髓下端终止于L1～L2椎体之间，新生儿终止于L3椎体下缘 脊髓的血供主要由根动脉、脊髓前动脉和脊髓后动脉供应 椎管内麻醉的解剖基础 脊髓有三层被膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜 随着神经根穿过椎间孔： 硬膜逐渐变薄—根硬膜 根蛛网膜－形成绒毛结构，有利于脑脊液的引流和清除颗粒物的作用 根软膜与根蛛网膜之间形成根蛛网膜下腔，与局麻药的作用有关 椎外软组织 脊椎穿刺的路径： 皮肤 皮下组织 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 硬膜外间隙 硬脊膜 硬脊膜下间隙 蛛网膜 蛛网膜下间隙 脑脊液 棘上韧带坚韧，老年人易钙化，穿刺困难 黄韧带坚韧有弹性，穿破时有落空感 Mechanism and physiology椎管内麻醉的机制与生理 蛛网膜下腔的生理： 成人脑脊液的总量为120～150毫升，脊蛛网膜下腔内含25～30毫升，无色清亮透明，PH为7.35，比重为1.003～1.009，侧卧位时压力70-170mmH2O，坐位时为200-300mmH2O。与麻醉相关的是主要起稀释和扩散局麻药的作用 硬膜外腔生理 总容积为100ml，骶部约占25-30ml。其内容纳了脊髓、脑脊液、脊髓各层被膜、脊神经根及脂肪、结缔组织、静脉丛和淋巴管等 妊娠晚期可出现硬膜外腔静脉丛怒张 老年人由于骨质增生和纤维化使椎间孔变窄，硬膜外腔相对变小 硬膜外腔压力 Anatomy of spinal nerve脊神经的解剖 共有31对脊神经 C8 、T12 、L5、S5、尾1 每条脊神经由前根和后根组成 前根由运动神经和交感神经节前传出纤维组成 后根由感觉神经和交感神经节前传入纤维组成 神经纤维分为有髓鞘和无髓鞘两种 较细的或无髓鞘的神经纤维易被麻醉，有髓鞘的神经纤维则局麻药的作用受抗拒 Anesthesia level and block麻醉平面与阻滞作用 麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，皮肤痛觉消失的范围 交感神经被阻滞—外周血管扩张，回心血量减少 感觉神经被阻滞—阻断皮肤和肌肉的痛觉传导 运动神经被阻滞—能产生一定的肌松作用 Area distribution of spinal nerve脊神经在体表的分布 胸骨柄上缘→T2 两侧乳头连线→T4 剑突下→T6 季肋部肋缘→T8 平脐线→T10 脐与耻骨联合中点→T12 耻骨联合→ L1 大腿前面→L1~3 小腿前面和足背→L4~5 S1 大腿和小腿后面以及肛门会阴区→S1~5 局麻药物的作用部位 蛛网膜下腔阻滞：药物透过软膜直接作用于裸露的脊神经前根和后根，部分作用于脊髓表面 硬膜外腔阻滞时药物作用较为复杂 1.椎旁阻滞 2.渗入根蛛网膜下间隙 3.直接透过硬膜蛛网膜作用于脊髓 神经阻滞顺序 由先至后的顺序为： 交感神经 →冷觉→ 温觉→温度识别觉→钝痛觉→锐痛觉→触觉消失→运动神经→压力→本体感觉（空间、立体感觉） 消失顺序则与阻滞顺序相反 交感神经阻滞平面比感觉神经高或宽2-4个节段 运动神经阻滞晚于感觉神经并低于或窄于感觉神经1-4个节段 Effects on physiology椎管内麻醉对机体的影响 应激反应： 机体受到伤害性刺激时，出现交感神经兴奋，垂体肾上腺皮质激素分泌增加等应激反应，并出现血糖血中乳酸及自由脂肪酸浓度增高等代谢改变。椎管内麻醉可有效地阻断手术区的恶性刺激，从而能降低手术引起的内分泌代谢的变化。并对细胞及体液免疫功能有适当的保护作用 呼吸：呼吸抑制 的程度与麻醉药的种类、浓度和阻滞范围有关，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要 Effects on physiology椎管内麻醉对机体的影响 循环：1. 交感神经阻