护士变更申请表2.docVIP

护 士 变 更 注 册 申请审核表 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1．本表供申请护士变更注册使用。 2．用黑色笔填写，内容真实，字迹清晰。 3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9．使用的照片为近期白底小二寸免冠正面半身证件照。 护士变更注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1．申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 毕业学校 所学专业 学 制 学 历 学 位 健康状况 毕业时间 年 月 日 护士执业证书编号 专业学习经历 2．申请人原工作单位情况 原工作单位名称 单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 邮政编码 工作科室 技术职称 工作类别 职务 工作时间 年 月 日 至 年 月 日 3．申请人拟工作单位情况 拟工作单位名称 单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 邮政编码 拟工作科室 技术职称 拟工作类别 职务 4．申请人签名 5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日 6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日 7．注册机关意见（由注册机关填写） 县（区）级卫生行政部门意见： 同意□ 不同意□ （盖章） 填写日期 年 月 日 市级卫生行政部门意见： 同意□ 不同意□ （盖章） 填写日期 年 月 日 省级卫生行政部门意见： 准予变更注册 □ 不准予变更注册 □ 不准予变更注册理由： （盖章） 填写日期 年 月 日 2